起搏心律的心电散点图

起搏心律常见的有固定频率的起搏节律、心房感知后的心室起搏节律、房室顺序起搏后的心室节律等。

固定频率的心室起搏节律

当患者为完全性房室传导阻滞时，安置单心室VVI起搏器，表现为以固定频率（一般设置选择几个档次的频率设置，如55、60、70次/分）起搏。因起搏频率固定，在脉冲完全夺获心室的前提下，RR间期即为起搏间期，由于所有RR间期等长，在心电散点图上是位于45°线上的一个固定的点（图1）。

图1　固定频率心室起搏节律

上图为1小时的心电散点图，起搏心律是位于45°线上的一个固定的点，横、纵坐标均为1000ms的位置（60次/分起搏点）。下图为相应片段心电图，可见RR间期稍有变化，基本为1000ms，这是因为脉冲频率为1000ms，而R波的形态（R波的尖端位置）稍有变化之故。这样的图形不是理论上的一点，而是稍粗大的“点”。心电图上还可见有规律的P波发生（箭头所示），P波与起搏脉冲引起的QRS波无关，表明该患者是单腔心室起搏，患者为完全性房室传导阻滞，心房与心室的激动是分离的。

心房感知、心室起搏的心律

窦房结功能完全正常，而房室结传导完全阻滞的患者安置了双腔起搏器（DDD或VDD），心房电极会起感知作用，心室电极会起起搏作用。心室起搏频率为跟踪的心房频率，由于心房的频率为正常窦房结发放的频率，具有良好的变时效应，故此时的心室起搏心律的吸引子图形与正常窦性心律的棒球拍形吸引子图形相同，只是在心电图上见到QRS波之前有起搏脉冲信号，QRS波宽大的心室起搏模式（图2）。

图2　心房感知、心室起搏心律

上图为1小时的心电散点图，与正常窦性心律吸引子的图形类似。下图为相应片段心电图，P波有规律发生，间期不等，P波之后由跟踪的起搏脉冲引起QRS波，其RR间期不等，为心房感知、心室起搏心律。

心房感知、心室起搏心律合并房性早搏

由于心房电极的感知功能，当出现房性早搏时，心房电极亦会感知到房性早搏引起的心房搏动，因此相隔感知的PR间期后，心室电极发放起搏脉冲引起心室搏动。心电散点图类似于窦性心律合并房性早搏或室性早搏的图形，房性早搏联律间期短时，往往联律间期恒定，与室性早搏联律间期恒定的心电散点图图形一致（图3）。

图3　心房感知、心室起搏心律合并房性早搏

上图为1小时的心电散点图和示意说明图，与正常窦性心律合并房性早搏或室性早搏的心电散点图类似。下图为相应片段心电图，箭头所示为房性早搏，房性早搏之后约200ms，有一次起搏脉冲引起的心室搏动，类似于室性早搏（QRS波为室性）

心房感知、心室起搏与房室顺序起搏心律

DDD模式，又称房室全能型起搏，具有心房心室双腔顺序起搏、心房心室双腔感知、触发和抑制双重反应的生理性起搏模式。心房、心室脉冲的发生都被心室感知的事件抑制，如果在特定的时间间期内不出现自身的心房或心室电活动，脉冲发生器就会适时地发放脉冲起搏心房、心室。如病窦综合征和间歇性房室传导阻滞的患者，既有心房感知、心室起搏；亦有心房心室双腔顺序起搏（图4，图5）。

图4　心房感知、心室起搏与房室顺序起搏心律

上图为1小时的心电散点图和示意说明图，位于45°线中段棒球拍形吸引子图形的远端有一个“曲尺”形的图形，这是因为起搏器设定了最低跟踪频率为60次/分（起搏间期1000ms），低于此频率则不跟踪，转化为房室双腔顺序起搏（既起搏心房、又起搏心室），由于心房的感知PR间期相对起搏的PR间期短一些（本例感知PR间期160ms，而起搏的PR间期为200ms），故由心房感知、心室起搏转化房室顺序起搏时，RR间期稍长［起搏间期+（起搏的PR间期-感知的PR间期）］。下图为相应片段心电图，可见单脉冲变为双脉冲时RR间期分别为1052、1044ms，均大于1000ms，于是形成了加速区与减速区中与X轴、Y轴平行的“曲尺”的两条尺边。

图5　心房感知、心室起搏与房室顺序起搏心律

上图为1小时的心电散点图和示意说明图，本例基础心律较快，棒球拍形吸引子图形在440～840ms的坐标之内，有一个“曲尺”状图形包围着棒球拍形的远端，且“曲尺”的坐标轴位置为X=Y= 1000ms。下图为相应片段心电图，显示心室起搏是跟踪的心房频率。当窦性停搏或窦性心动过缓＜60次或＞1000ms）时，启动心房起搏（房室顺序起搏），起搏的低限频率设置为60次（1000ms）而感知的PR间期与起搏的PR间期均设定为160ms，故由单脉冲变为双脉冲时，RR间期是恒定的1000ms，此与下篇图5有所不同。

固定频率的房室顺序起搏心律

心房起搏后，设置一定的延迟间期（称为起搏的PR间期），再起搏心室，谓之房室顺序起搏。房室顺序起搏的频率一般设置较慢，常为60次/分（1000ms周长），因此心电散点图在坐标系中X=Y= 1000ms的位置（图6）。

图6　固定频率的房室顺序起搏心律

上图为1小时的心电散点图，有一个位于45°线上紧致的小吸引子图形，在坐标X= 1000ms，Y= 1000ms的位置。下图为相应片段心电图，可见双脉冲距离为240ms，即起搏的PR间期为240ms，RR间期约为1000ms。

固定频率的房室顺序起搏心律并室性并行心律

室性并行心律的心电散点图为倒“Y”字形，因此固定频率的房室顺序起搏心律并室性并行心律就是倒“Y”字形。Y字中的笔画交汇中心点就是心室起搏的RR间期形成的点所在位置（图7）。

图7　固定频率的房室顺序起搏心律并室性并行心律

上图为1小时的心电散点图和示意说明图，呈“Y”字形。Y字中的交汇中心点的坐标为X= 1091ms，Y= 1091ms；即此例的起搏频率设定为55次/分。下图为相应片段心电图，显示HR 55次/分，单脉冲处（第2、6个R波）为室性并行心律（联律间期不等），单脉冲为心房脉冲，由于心室电极感知了室性并行心律，故停发放心室起搏脉冲。设定的起搏PR间期为160ms。

小结

固定频率的起搏心律，心电散点图为一个固定的“粗点”；心房感知，心室起搏心律的图形类似于正常窦性心律的心电散点图形，由于设置低限频率或感知PR间期与起搏的PR间期不同，会形成位于45°线图形远端的“曲尺”状图形；如合并其他异位节律，则是相应节律图形的叠加。