牙种植病人的手术护理

牙种植手术的方法很多,如延期种植、早期种植、即刻种植、无瓣种植(不翻瓣)等,应根据病人口腔内具体情况选择相应术式。目前,临床上多采用骨内种植,治疗分两期完成,下面以二段式骨内种植体为例介绍牙种植病人的手术护理。

案例导入

病人,女性,30岁,因“门牙不适3个月”就诊。病人7年前B1牙外伤脱出后重新植入,前来就诊时B1牙牙根吸收,义齿Ⅲ度松动,要求行种植修复。术前检查:B1切端与邻牙咬合面有2 mm间隙,龈缘也偏离根方2 mm。术前CBCT检查也显示唇侧骨板吸收,有明显缺损。拟行B1钛网骨增量同期GBR口内种植。整体口腔卫生状况一般,牙齿上存在较多软垢。病人及家属很担心手术中及手术后会非常疼,并对术后预期效果抱有较高的期望值。思考题:

  1. 如何做好牙种植术前宣教及心理护理?
  2. 如何指导病人正确认识种植义齿的美观效果及功能?

护理评估

  1. 健康史:了解病人全身状况,有无药物过敏史及精神障碍病史,有无牙种植禁忌疾病如高血压,糖尿病,心血管疾病、骨质疏松症、内分泌疾病、血液疾病等,有无吸烟史,近期是否感冒。
  2. 身体状况:评估病人整体口腔卫生情况,了解病人口腔卫生习惯。评估病人牙周健康情况,如缺失牙的位置和数目、牙缺失部位骨质的情况以及有无口腔黏膜疾病等。
  3. 心理-社会状况:病人对牙种植手术有关知识缺乏,对手术存在紧张、恐惧心理,对种植体能否与自体吻合担忧,对手术效果的期望程度高,担心费用过高。
  4. 实验室及其他检查:
    1. 影像学检查:通过CBCT、牙片、曲面断层片等,了解牙槽骨的密度、骨量、邻近结构的解剖情况以及邻牙情况。
    2. 其他:血常规、凝血酶原时间、糖化血红蛋白、感染性标志物等检查,了解病人全身状况。

治疗原则:在最小创伤的情况下,充分保证种植体的初期稳定性,尽可能恢复病人的唇侧丰满度及牙龈丰满度,以及与口腔整体的美学协调度。

常见护理诊断/问题

  1. 恐惧:与病人及家属对手术过程不了解以及疼痛有关。
  2. 焦虑:与对手术及术后效果的担忧有关。
  3. 有感染的危险:与植骨术和手术创口有关。
  4. 知识缺乏:与口腔卫生保健知识的缺乏有关。
  5. 营养失调低于机体需要量)与术后短期进流质饮食或软质饮食有关。

护理计划与实施

护理目标

  1. 病人焦虑/恐惧程度减轻,配合治疗及护理。
  2. 病人了解种植义齿的相关知识及治疗方案。
  3. 病人了解口腔卫生保健的相关知识。
  4. 病人伤口愈合良好,局部无红、肿、热、痛等感染现象。
  5. 病人能正确认识种植义齿的效果并掌握种植义齿的日常维护。

一期种植手术的护理

(1)心理护理:详尽介绍整个种植修复的步骤、麻醉方式,尤其是种植手术过程中的无痛性操作,减少病人的紧张和恐惧感,并做好病人的解释工作,取得病人的信任,使其积极配合手术。

(2)术前准备

  1. 制取研究模型:检查病人失牙的部位、上下咬合关系及张口度的大小,并制取研究模型,记录上下颌咬合关系,并上架。
  2. 制作外科模板:通过分析上下颌牙列咬合关系,精密制作植入种植体时导向用的外科模板。
  3. 各项条件符合种植手术要求后,与病人预约手术时间。

(3)手术准备

  1. 书面材料准备:协助病人完成各项检查,并检查各项结果是否正常,将各项检查单、CBCT和知情同意书准备齐全。
  2. 种植体的准备:根据病人种植牙植入区的情况,与医师共同核对病人姓名、牙位、手术方案及术式。确定所需植骨材料型号及大小,种植体的数量、类型、直径及长度。
  3. 手术室环境准备:常规采用三氧消毒机进行空气消毒,手术椅位做好消毒隔离措施。
  4. 用物及器械准备

a.一般用物:手术衣、治疗巾、手套、注射器、敷料盒,分别消毒备用。

b.手术包准备:包内备种植体配套的外科器械、孔巾、巾钳、检查盘、牙用镊、探针、刀柄、小止血钳、骨膜分离器、拉钩、组织剪、组织镊、不锈钢长度尺、传力器、骨锤、小杯2个、纱布、棉签、持针器、线剪、缝针、缝线、骨锉、咬骨钳、口镜、负压吸引器吸头。

c.种植手术器械盒及种植体的准备:清点种植手术器械盒中的各种器械,查对是否有缺失。根据病人植入区的情况,确定种植体的数量、类型、直径及长度,查对种植体的型号、类型。

d.特殊器械物资准备:根据种植术式的要求,准备精细针持、钛网、屏障膜、钢丝剪、外科模板等。

e.种植机的准备:种植机由控制调整部分、微型电动马达、变速种植机头、水挂柱及机头放置挂柱、冷却水道、脚踏开关组成。将以上各部分进行分类消毒;微型电动马达及手机头用高温高压消毒;75%乙醇注入冷却水道消毒。手术前须用生理盐水将冷却水道内残留的乙醇冲洗干净后再注入无菌生理盐水,供手术冷却种植窝使用。术前将消毒好的种植机各部分按要求连接好,接通电源,检查机头运转及喷水情况。

f.药物准备:复方阿替卡因或2%肾上腺素普鲁卡因、2%利多卡因或其他麻醉药物,以及1%聚维酮碘、75%乙醇、生理盐水、醇氯已定液等。

g.病人的准备:向病人讲清整个手术的步骤、完成的大概时间及术中需要配合的事项。告知病人有问题可抬手示意,待问题解决以后再行操作。做好病人的解释工作,交代手术注意事项,消除病人紧张心理,取得病人的信任,使其积极配合手术。根据手术部位调节椅位及光源,上颌手术时上牙平面与地面呈45°,下颌手术时下牙平面与地面平行。让病人用1/5 000氯已定含漱3次,每次至少1分钟,然后用75%乙醇或醇氯已定液消毒口周及颌面皮肤。

(4)术中的配合

  1. 将X线片及种植体模板图片置于读片灯上或从电脑内调出CBCT,便于医师术中随时观察,以利于操作。
  2. 打开手术包,将消毒灭菌后的口镜、吸唾管、定位模板用生理盐水浸洗后放于包内无菌区。
  3. 戴手套,协助铺巾,摆好器械,安装种植机及接好冷却水道,检查种植机运行情况。根据手术需要随时调节转速,主动配合传递各种器械和材料。
  4. 备生理盐水与1%聚维酮碘按照2∶1比例口内消毒,准备麻药,供医师注射。
  5. 在医师切开、分离黏骨膜时牵开口角,吸唾,协助暴露术区。
  6. 在牙槽嵴暴露后,准备持针器及缝线,以备悬吊牵拉组织瓣。如嵴顶需修整,备骨锉或球钻供医师使用。
  7. 在种植窝制备过程中及时吸去冷却液,充分暴露手术区域,以利医师操作。应注意勿将负压吸引器头长时间放置在黏膜上,以免损伤黏膜。
  8. 种植窝制备完成后,用生理盐水彻底清除窝洞内的骨屑,按医师要求查对种植体的型号。打开种植体包装,种植体的拿取均采用钛制专用器械,严禁与橡胶手套、纱布、血管钳、唾液等接触;减少种植体在空气中的暴露时间,避免种植体被细菌、脂类、异种蛋白或异种金属污染而影响骨结合。应用专门设计的挟持工具将种植体送入种植窝,以旋转或敲击的方式就位(下图)。
  9. 种植体就位后,分别行黏骨膜瓣复位、缝合、剪线。
  10. 手术过程中密切观察病人的生命体征,如有异常及不适,应及时处理。
  11. 手术完毕,吸干口腔内液体。检查有无器械或异物遗留在口腔内,擦净病人口周血迹。清点各种器械物品,并分类清洁、消毒、灭菌。最后把印有种植体生产批号的标签贴于病人病历中备查。
  12. 登记病人姓名、性别,年龄、联系地址、种植牙位、种植体和植骨材料等类型、X线片记录号,以备术后对病人进行随访。

植入种植体

植入种植体

二期手术的护理

  1. 术前准备:嘱病人拍CBCT平片,以确定种植体位置及与周围骨结合的情况,并检查口腔黏膜的情况。
  2. 用物及器械准备:一般用物同一期手术。特殊器械包括牙龈成形基台、软组织环形切刀/手术刀片、外科缝线、种植体修复螺丝刀,扭矩扳手等。
  3. 术中配合:嘱病人用1/5 000氯已定漱口。用一期手术中使用的定位模板确定种植体的位置。用环形切刀将已愈合的牙龈去除,或采用翻瓣的方法暴露种植体顶部。根据牙龈的厚度选择配套的牙龈成形基台,用螺丝刀将其固定于种植体上,待7~10天后再行修复。

种植术后X线片

种植术后X线片

健康指导

固定种植基后

固定种植基后

  1. 种植术后立即拍CBCT平片,了解种植体在牙槽骨的位置(上图)。
  2. 术后咬棉球或纱布半小时,2小时后可进食,食物宜偏软偏凉,勿过热。
  3. 术后当天不宜反复吐口水,不漱口或刷牙,以防创口出血。避免过多说话及吹奏乐器等。如有伤口出血,经咬消毒棉卷或纱布、局部冷敷等简单处理无效后,应立即咨询医师或到医院就诊。
  4. 嘱病人按医嘱服药,漱口剂漱口,保持口腔卫生。
  5. 术后抗感染治疗1周,创伤加大者可术后24小时内局部冷敷,以减轻水肿。
  6. 术后注意休息,避免过多说话和剧烈运动,禁止吸烟、饮酒。
  7. 术后1、3、7天复诊,了解术后反应及创口愈合情况。7~10天拆线。
  8. 术后不带或少带临时活动义齿,临时活动义齿组织面应充分缓冲,严防压迫术区。
  9. 与病人约定二期手术时间,一般为手术后3~6个月。
  10. 先知二期手术病人遵从一期手术后的健康指导。