3-13 发现及时未酿大错

患者张某，女，32岁，孕39 +周于2010年4月×日到某医院待产。一天上午，护士刘某带着实习护生小周去输液，与护生一起查对了患者床号、姓名、药名。刘某进行穿刺，护生小周挂液体，她错将治疗车上邻床的缩宫素挂到了张某的输液架上，护士刘某也没注意就为患者输上了，当她给邻床输液时才发现液体挂错了并立即更换，将此事及时地报告值班医师、护士长、科主任，对患者进行严密观察，并作好解释和补救工作。经过几小时的严密观察和处理，患者病情稳定，未造成不良影响，也未发生纠纷。3 .召开全科护士会议，组织讨论事件发生原因及防范措施，使大家认识到“三查七对”的重要性，正视问题，从教训中汲取经验。