[病例]123 不该发生的事

男性，16岁，学生，因包皮过长、包茎，在医院手术室拟行包皮环切手术，局部麻醉时，手术医生误将0.5%的丁卡因20毫升当作1%普鲁卡因注入皮下组织，患者当即出现心跳、呼吸停止，口吐白沫。经气管插管，呼吸机通气，心外按压，电击除颤等措施全力抢救，仍无效。这个事件的发生引发了严重的医疗纠纷，医院的工作一度处于瘫痪状态，给家庭、医院、社会造成了严重的不良影响。值得一提的是，这个事件发生时，手术室的三种常用局麻药：2%利多卡因、1%普鲁卡因、0.5%的卡因用的是相同容器、相同标签、相同放置位置，而手术医生在进行局麻时，又没有进行查对，以致出现了不该发生的事故。我们应时刻牢记：医疗无小事，有小手术没有小麻醉。