[病例]二十三、小疏忽引起的大问题

一个六十多岁的男性糖尿病患者，因发生重症酮中毒住院。在初期的治疗过程中，为便于及时给药，主管医生通过右侧股静脉插入了中心静脉导管。随着病情好转，这根导管本已不必保留。但主管医生认为，导管至今仍通畅，无感染，想等到病人出院当天再拔除，以备万一须临时静脉给药时，不必另行穿刺。可以设想，如果护士在第一次发现敷料潮湿时，不是简单地更换敷料，而是立即认真检查，也许导管断端尚在原位，用手即可将它拔出，或者虽已看不见导管，但尚在皮下，切一小口就能取出导管。在事故已经发生后，随着时间的推延，导管随血流漂浮，情况迅速复杂化，最后不得不“开心取管”。