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复杂心律失常的心电散点图分析举例

窦性心律不齐夹杂房性早搏

反复频发的房性早搏是射频消融治疗的适应证,而窦性心动过速可用药物控制。多数情况窦性心律与房性心律不难鉴别,但是在显著窦性心律不齐或心房自律性与窦性心律十分接近时,尤其是频发的非折返性规则或不规则的局灶性房性心律则常易造成混淆。在心电图中可根据P波是否提前、形态是否一致相区别。动态心电图不能自动识别P波,需靠RR间期提前量判断房早,如果房性心律的联律间期与窦性RR间期较接近,又由于日常活动等的影响,窦性P波形态受影响,与房性P波难以区分,这些因素都使窦性心律不齐伴房性早搏成为诊断的难点(图1)。分析:

窦性心律不齐与窦性心律不齐夹杂房性早搏

图1 窦性心律不齐与窦性心律不齐夹杂房性早搏

从两幅心电图很难判断是窦性心律不齐还是房性早搏;左下图的心电散点图与上条心电图(编号:01308)是同一份数据,是窦性心律不齐,位于45°线上的吸引子图形呈扩张的棒球拍形,边缘光滑虚疏,远端图形较宽大,表明心律慢时RR间期变化明显增大,由窦性心律不齐所致;右下图的心电散点图与下条心电图(编号:06268)是同一份数据,是窦性心律不齐伴房性早搏,根据吸引子边缘光滑虚疏的特性可知,图中有一个位于45°线上的稳态吸引子与其两旁加速区、减速区的两个非稳态吸引子部分重叠在一起,结合回放实时心电图确定是频发的房性早搏。

针对上述病例,虽然腔内的心电生理检查可确诊,但实际上除决定行射频消融手术的病例,首先都有赖体表心电图诊断。因此,临床资料也要作为诊断的重要参考。

病例1(编号:01308)患者女,23岁。因心悸常作于门诊就诊。动态心电图表现24小时平均HR 80次/分,最快HR 178次/分(8∶57),最慢HR 46次/分(6∶29)。

病例2(编号:06268)患者女,17岁。因心悸反复发作,在14~17岁期间多次入院治疗。患儿既往健康,每次住院心电图与动态心电图均示“窦性心律不齐”,“二度Ⅰ型窦房传导阻滞”,心电监护示窦性心律不齐,阵发窦性心动过速,给予β-受体阻滞剂不能缓解症状,又以自主神经功能失调,给予中药益气养心安神等,可暂时缓解症状。

病例1与病例2具有相似的动态心电图表现,但病例2症状重,反复发作,β-受体阻滞剂不能控制,不支持单纯的窦性心律失常。心电散点图上有两个非稳态吸引子图形,说明有两个心律起源点,是射频消融的适应证。

在心电散点图上,如果只有窦性心律则为单分布图形,心电散点图中只有一个位于45°线上的稳态吸引子图形,如果伴有连续房性心律,则在45°线上应当有窦性与房性两个稳态吸引子图形,如果两个系统的心律不断交替,则会出现脱离45°线的非稳态吸引子图形。如果非稳态吸引子图形脱离45°线,完全独立,结合逆向回放实时心电图,可明确诊断。但如果窦律与房律的自律性接近,窦性RR间期与房性联律间期接近,两个节律点交替形成的非稳态吸引子图形会与稳态吸引子图形有一定的重叠,表现这个散点集落边缘失去光滑虚疏的特性(见图1右下图)。与此相比,窦性心律不齐的吸引子只有面积增大,而不会出现吸引子图形的重叠(见图1左下图)。

房颤与无休止性室上性心动过速

在进行快速性室上性心律失常射频消融治疗前,需要对房颤与室上性心动过速进行鉴别。房颤表现RR间期无规律,室上性心动过速的自律性规则,但快速性室上性心动过速常伴有心房内或房室结的隐匿传导,引发RR间期不规律。当P波识别不清,尤其是左房性心动过速时,P波常极难辨识,在心电图与动态心电图上易与房颤相混淆(图2上一图)。但室上性心动过速尽管伴有传出阻滞,RR间期紊乱,其心电散点图形仍与房颤有明显区别(图2下图),根据心电散点图形的提示,经仔细寻找可发现室上性心动过速相关的P波,可避免误诊(图2上二图)。

貌似房颤的无休止室上性心动过速伴隐匿传导

图2 貌似房颤的无休止室上性心动过速伴隐匿传导

上图中RR间期不等,P波消失,貌似房颤;其24小时心电散点图的图形分布无明显规律,既不是房颤的扇形,也不是房扑的格子形。经过心电散点图提示,仔细追踪,发现为心房率约220次/分,RR间期不齐,为无休止室上性心动过速伴隐匿传导.

慢快综合征

慢快综合征是由于窦房结自律性降低,窦性心率过慢,引起下位起搏点代偿性地发放冲动,出现异位早搏性心律失常。慢快综合征时心率忽慢忽快(窦律慢,异位心律快),RR间期参差不齐,是临床上最为棘手的动态心电图数据。心电散点图对慢快综合征的表达简单明确,窦性心动过缓的稳态吸引子分布在45°线的远端,异位心律与窦性心律交替产生的非稳态吸引子脱离45°线,位于快加速区与快减速区。慢快综合征的心电散点图应与窦性心律伴异位早搏的心电散点图相鉴别。区别点在于慢快综合征的稳态吸引子图形位于45°线的远端,窦性心律的稳态吸引子图形位于45°线的中段(图3)。

慢快综合征的心电散点图

图3 慢快综合征的心电散点图

上两条心电图示最慢窦性HR 38次/分,最快心房HR 106次/分;下图的心电散点图和示意说明图中窦性心律的吸引子图形位于45°线远端,在快加速区与快减速区各有一个非稳态吸引子图形,反映在缓慢心律基础上,有快速性异位心律反复出现,符合慢快综合征的心电图诊断。

多种心律失常并存

在一份数据中有多种心律失常并存使图形复杂多端(图4),除参考诊断模型外,还要结合吸引子判断法,逆向回放法进行综合分析,做出诊断。

根据对这份心电散点图的综合分析,初步诊断多种心律失常并存,根据典型的四分布室早图形和其近端的小棒球拍形非稳定态吸引子图形,确定有窦性心律伴两个起源点的室性早搏;根据慢加速与慢减速区的散点集落形态不规则,推测有两种因素的长RR间期与窦性心律交替;根据45°线远端分布的不规则散点集落,推测有两种因素导致的长RR间期连续出现。

多种心律失常并存的心电散点图

图4 多种心律失常并存的心电散点图

整幅图为多分布图形;有符合四分布室性早搏模型的图形;在四分布图形的近端见到快加速与快减速区各有一个小棒球拍形吸引子图形;在慢加速与慢减速区各有一个不规则形的散点集落;在45°线中段有收缩的棒球拍形稳态吸引子图形,远端有不规则的稳态吸引子图形。

经逆向回放实时心电图,证实本例是有联律间期分别约是400多毫秒和500多毫秒的室性早搏(见图4上二、上三条心电图);有2∶1下传的二度Ⅱ型房室阻滞吸引子图形与结性逸搏吸引子图形重叠在一起形成位于慢加速与慢减速区的不规则散点集落(见图4上四、上五条心电图);连续2∶1房室传导的长RR间期与结性逸搏心律的连续长RR间期形成的两个吸引子图形重叠,形成位于45°线远端的不规则散点集落(见图4上四、上五条心电图)。

固定频率的心室起搏节律合并室性早搏

起搏器以固定的频率起搏心室时,如出现室性早搏,起搏器心室电极会感知到心室的过早搏动,一般会从感知到的心室搏动起延长一个起搏周长(有的设置为起搏周长+40ms或80ms),再发放脉冲,以后再以固定的频率起搏,这样就会形成特有的早搏点(早搏联律间期,起搏间期+脉冲至R波顶峰的时间),早搏前点(起搏间期,早搏间期),早搏后点(起搏间期+脉冲至R波顶峰的时间,起搏间期)。因为起搏间期恒定,故早搏前点和早搏后点的吸引子图形分别平行于Y、X轴。室性早搏后的间期为起搏间期+脉冲至R波顶峰的距离,因此稍长于起搏间期(图5)。

固定频率的心室起搏节律合并室性早搏

图5 固定频率的心室起搏节律合并室性早搏

上图为1小时的心电散点图和示意说明图,可见早搏点的吸引子图形稍高于起搏点(1000ms,1000ms)的位置,而早搏前点的吸引子图形平行于Y轴,早搏后点的吸引子图形平行于X轴。下图为相应片段心电图,可见RR间期固定,为1000ms,早搏的联律间期为464ms,早搏后间期为(1000ms+39ms)长于1000ms,形成了特有的早搏点吸引子,以及早搏前点吸引子和早搏后点吸引子的图形。早搏后间期之所以为1039ms,是因为心室电极的感知是1000ms,室性早搏后1000ms放发脉冲,而脉冲发放后才引起R波,故RR间期长于1000ms。

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