如何评价真菌药敏的临床价值?

答:临床疗效是衡量真菌药敏价值的唯一标准,当药敏报告结果与临床效果不一致时,应以临床疗效为标准,决定继续治疗或改变治疗方案。CLSI在1997年发表了对酵母样真菌的药敏试验方案M27-A,2002年又公布了产孢丝状菌的药敏试验方案M38-A。对酵母样真菌的药敏报告,有文献报道,药敏试验提示敏感的念珠菌90%治疗有效,但药敏试验提示耐药者仍有60%对治疗反应良好。这是因为用于治疗念珠菌感染的常用药物氟康唑为浓度依赖性抗真菌药,决定其疗效的指标是曲线下面积(AUC)/MIC;伊曲康唑对念珠菌的体外药敏判断标准按M27-A,当MIC≤0.125mg/L为敏感,0.25~0.5mg/L为SDD,≥1mg/L为耐药。伊曲康唑在多种组织浓度高于血药浓度,如:脂肪浓度是血液的17倍、皮肤浓度是血液的10.4倍、骨骼浓度是血液的4.6倍、肝脏浓度是血液的3.6倍、肺部浓度是血液的2.4倍。伊曲康唑代谢产物羟基与伊曲康唑有同样的抗真菌活性。这些原因使伊曲康唑的药敏结果常与疗效有差异。CLSI提示伊曲康唑的标准仅适用于黏膜念珠菌感染。两性霉素B的抗真菌谱可覆盖酵母样真菌、曲菌和毛霉菌,文献支持认为当MIC > 2mg/L时应报告耐药。但对念珠菌通常认为MIC≥0.25mg/L即为耐药菌株。两性霉素B对土曲菌、枝顶孢霉、尖端赛多孢霉和足分支霉都是天然耐药的。氟胞嘧啶治疗念珠菌主张联合用药,单独用药很快会产生耐药性,CLSI推荐的判断标准也是基于联合治疗制定的。新型抗真菌药物伏立康唑参照M27-A的方法作酵母样菌的药敏试验,与临床治疗有较好的相关性,结果可靠,重复性好。卡泊芬净用M27-A方案测定酵母样菌药敏试验和用M38-A方法做产孢丝状真菌药敏试验结果与临床疗效严重不相符。

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