宽QRS波Lorenz图鉴别诊断的研究

宽QRS波的鉴别诊断有重要临床意义，传统的体表心电图则难以区分，尤其是Af时频发的房性心律常引发频繁的室内差异性传导，但由于P波消失，RR间期极不规则，使宽QRS波的区别诊断更加困难。由于Af的Lorenz图可以显示AVNFRP，因此探讨Lorenz图对宽QRS波的鉴别诊断方法。

资料与方法

1. 数据来源：Lorenz图及数据来源于“Loren图与AECG诊断的对比研究”数据库。
2. 纳入标准：在“Loren图与AECG诊断的对比研究”图形资料中，AECG诊断为单纯Af、Af伴其他异位心搏、单纯性室上性早搏、室上性早搏伴差异性传导、室性早搏的Lorenz图相关数据。
3. 排除标准：由于记录不良，伪差过多，使图形模糊难辨或容易产生歧义的病例。
4. 分组方法：按AECG诊断，分为单纯Af组、Af伴室性早搏组、Af伴差异性传组、室上性早搏组及室上性早搏伴差异性传导组。
5. 观察指标：B线斜率与形态及其与动态AVNFRP界线的关系。

结果

一、常见心律失常图形B线斜率（附表3-1）

附表3-1　差传与室上性早搏、室性早搏、房颤B线斜率比较

二、宽QRS与动态AVNFRP界线的关系

伴有扇形图形的复合形图形中，宽QRS波与动态AVNFRP界线有三种类型的关系：①B线存在于动态AVNFRP界线下方，独立于扇形图形之外，其斜率约等于零（附图3-1）。②B线与扇形图形重叠，存在于动态AVNFRP界线下方，其斜率约等于零（附图3-2）。③B线与扇形重叠，存在于动态AVNFRP界线上方，与其十分靠近之处，B线的形态与动态AVNFRP界线完全平行（附图3-3、附图3-4）。④B线与扇形重叠，存在于动态AVNFRP界线上方，与其十分靠近之处，B线的形态并不与动态AVNFRP界线完全平行（附图3-5）。

附图3-1　Af伴室性早搏的图形

附图3-2　Af伴室性早搏的图形

附图3-3　A f伴差异性传导的图形

附图3-4　A f伴差异性传导的图形

附图3-5　伴差异性传导的图形

讨论

一、宽QRS波产生的不同机制

根据宽QRS波的性质，可将其分为三类，起源于心室以上、起源于心室及二者的融合（预激搏），由于产生机制不同，起源不同，传导路径与传导方式各不相同。电生理上这一区别为Lorenz图对不同起源的宽QRS进行鉴别诊断提供了可能性。

（1）室性宽QRS波：心室起源的激动如果产生在右室，则逆行激动左心室，如果产生在左室，则逆则激动右心室，由于激动在心室中“绕行”，传导时间延长，导致宽QRS波的发生。由于逆行方向不同，而分别出现左或右束支阻滞的心电图形。无论在心室何处发生的激动，包括早搏与逸搏，都有一个共同的特点，就是不经过房室结传导，就可以引起心电图的宽QRS波。因此室性异位心搏的联律间期既可以短于房室结不应期，也可以长于房室结不应期，与房室结不应期毫不相关。

（2）室上性宽QRS波：室上性宽QRS波主要包括束支阻滞与继发于快速性室上性异位心搏的室内差异性传导（后称“差传”）。无论是束支阻滞还是差传，其实质都是上位激动到达束支水平时，恰逢一侧束支不应期未结束，而迫使激动先沿一侧束支下传，再逆行激动另外一侧束支。束支阻滞多发生在正常窦性心搏条下，因而被认为与某侧束支不应期绝对长度的延长有关，属于“病理性”表现。而差异性传导则不然，它发生在快速室上性异位心搏条件下，束支的不应期绝对长度并未延长，而是由于上位激动提前到达，“撞到”某侧束支的不应期，而被迫沿不应期已经结束的一侧束支下传，再逆行激动另一侧。无论是束支阻滞还差传，其共同特点是都有必须经过房结，才能引起心电图的宽QRS波。

（3）预激传导的宽QRS波：预激产生的宽QRS波可能有两种情况，一是完全性旁路前传的宽QRS波，二是旁路与经房室结下传心搏二者的融合波（部分预激）。多数旁路不应期短，有“全或无”的传导特征，通常没有心率依赖性。所以完全预激的电生理过程近似于室性心搏。而部分预激的电生理过程应该具有室上性心搏的特点。

二、室内差异性传导与AVNRP

束支阻滞多发生在正常心搏条件下，比较容易鉴别。差传与室性早搏均发生在早搏情况下，但二者与房室结具有完全不同的关系，是进行鉴别的切入点。前已述及，当上位激动提前到达束支水平时，才有可能发生差传，但并非所有提前到达的上位激动都可引起差传。根据差传发生机制可以推测，上位激动到达越早，越容易“撞到”尚未结束的束支不应期中，从而容易发生差传。问题是室上性激动必须经房室结下传，决定了其通过房室结的时间不能短于房室结的有效不应期。室上性早搏联律间期越短（但必须大于房室结有效不应期）意味着越接近房室结有效不应期，这时发生差传的可能性就越大。体表心电图测量不到房室结有效不应期指标，可用AVNFRP（激动通过房室结的最短时间）间接测量，越短的室上性早搏联律间期越是接近AVNFRP，也越是接近房室结有效不应期。

在体表心电图形中，Asham现象（长—短—长现象）定义了一个理论：基础心率很慢时，如突然出现一次较快的心搏，则容易发生差传。Asham现象是指提前的室上性激动通过希氏束到达束支时，如果正值某一侧束支的不应期，则激动沿另一侧下传，并逆行激动不应区域。这一电生理现象，在体表心电图表现为一个长RR间期之后，突然出现一个短RR间期，带来一个室内差异性传导（Aberrant ventricular conduction；Ab）的宽QRS波。

Asham现象中的短RR间期通常代表室上性激动通过房室结的最小传导时间，是最接近AVNFRP的时间值，众所周知，在不同状态，不同心率条件下，房室结不应期有微小变化，差传的联律间期也会随之发生变化，因而差异性传导的联律间期应该有贴近或等于AVNFRP的特征。

三、宽QRS波Lorenz图的鉴别方法

在对室上性早搏、室上性早搏伴差传、Af以及室性早搏图形的观察表明，各组的平均斜率依次减小，室上性早搏图形斜率大于Af扇形底边（动态AVNFRP界线）的斜率。室性早搏组平均斜率小于Af扇形底边的斜率。差异性传导图形的斜率与Af扇形底边的斜率最为接近，表明差传的联律间期有紧贴或沿动态AVNFRP界线分布的特征。代表差传的散点在Af图形AVNFRP界线上方呈线形分布，并与其紧紧相靠，两条线完全平行，反映越是接近房室结不应期的室上性早搏，越容易导致差传。与此相反，代表室性早搏的散点，可分布在AVNFRP界线的下方，也可分布在其的上方，如附图1-22在动态AVNFRP界线的下方分布斜率等于零的B线，其形态与其完全无关。附图1-23代表室性早搏的散点分布在AVNFRP界线的上方，其斜率等于零，亦表现为与AVNFRP界线无关的现象。

在Af的图形上可以借助于AVNFRP界线对宽QRS波进行鉴别诊断，在窦性心搏条件下，Lorenz图不显示动态AVNFRP界线。但可根据对Af图形及腔内电生理对照研究结果，在坐标中设置一条“虚拟”的AVNFRP界线，经房室结传导的心搏散点肯定分布于其上方，只有未经房室线下传的心搏散点才有可能分布于其下方，借此可对宽QRS波进行鉴别诊断或辅助鉴别诊断。

结论

窦性心搏存在一定的变异性，从而产生与其相关的线性图形。无论是室上性还是室性宽QRS波都可发生在不同心率条件下，宽QRS波常混杂在窦性心搏中出现，故其Lorenz图形中有窦性心搏的特点——线性图形。线性图形是Lorenz图对宽QRS波进行鉴别的基础。不同起源的宽QRS波，其图形中B线的斜率不同，与动态AVNFRP界线的关系不同。

1. 室性宽QRS波：如果是继发于Af，则代表宽QRS波的B线可与扇形分离，分布于AVNFRP界线下方，也可与扇形重叠，分布于其上方，斜率接近于零。如果发生在基础心律为窦性条件下，则代表宽QRS波的B线斜率≥动态AVNFRP界线。
2. 差传的宽QRS波：如果是继发于Af，则代表宽QRS波的B线与动态AVNFRP界线平行，分布于其上方，或与其重叠。如果继发于室上性早搏，则代表宽QRS波的B线斜率动态≥AVNFRP界线。
3. 不完全预激的宽QRS波：如果正常窦性心搏伴有不完全预激，表现为窦性心搏的一分布图形。如果室上性早搏伴有预激成分，则为室上性早搏图形。
4. 局限与不明之处Lorenz图对宽QRS波有独特的鉴别功能，但仍有似是而非的图形，难以鉴别。因此Lorenz图对宽QRS的鉴别还需用进一步观察，与腔内电生理进行对照。