宽QRS心动过速诊断、鉴别诊断的步骤与方法

四步诊断法可作出正确诊断

  1. 若有房室分离存在,极有可能为室性心动过速;若有室性融合波、窦性夺获出现,则为室性心动过速。
  2. 若QRS波群时间≥0.14~0.16s,RR间期基本规则,则室性心动过速的可靠性达90%。QRS波群越宽大畸形,室性心动过速的可能陛越大;但要排除心房扑动、颤动伴完全性预激。此时RR间期不规则较明显,尤其是后者。快速型心房颤动伴A型预激综合征
  3. 电轴左偏、极度右偏或无人区电轴,极有可能为室性心动过速,但电轴左偏时要排除预激综合征。
  4. 观察V1、V6导联QRS波形:

QRS波群呈类似右束支阻滞型伴下列4点改变之一者,可提示为室性心动过速:

  • V1导联呈R型、左突耳征、QR、RS、Rs及Rsr'型;
  • V6导联呈QS、QR、rS或RS型,R/S<1;
  • V1~V6导联均呈纯粹的R型;
  • 当胸前导联有1个导联QRS波群呈RS型时,其RS间期>0.10s。

当QRS波群呈类似左束支阻滞型时,鉴别更困难一些,电轴偏移对鉴别诊断无帮助,但伴下列4点改变之一者,室性心动过速可能性较大:

  • V6导联呈QS、QR或RS型,R/S<1;
  • V1~V6导联均呈纯粹的向下图形,如Qs、rS型;
  • V1、V2导联起始R(r)波延缓(>0.03s),S波粗钝或向下切迹,R(r)-S间期>0.06s;
  • V3导联呈qR型。

阶梯式诊断方法和步骤

Brugada P等(1991年)提出新的阶梯式诊断方法和步骤。

四步诊断法:适用于室性心动过速与室上性心动过速伴心室内差异性传导的鉴别(图A)。

Brugada四步诊断法流程图(A)、补充的三步诊断法流程图(B)

  • 观察V1~V6导联QRS波形:若均不呈RS型,即呈QR、QRS、QS、R、rSR'或Rsr'型,则可诊断为室性心动过速。
  • 任何1个胸前导联出现RS型,且其RS间期>0.10s,则可诊断为室性心动过速。
  • 观察有无房室分离:若有,则为室性心动过速。
  • 观察V1、V6导联QRS波形:如呈类似右束支阻滞型时,V1导联呈R型、左突耳征、QR或RS型,V6导联呈QS、QR或RS型,R/S<1;如呈类似左束支阻滞型时,V1导联有R(r)波,时间>0.03s、R(r)-S间期>0.06s,V6导联呈QS、QR或RS型,R/S<1,均提示为室性心动过速。

单纯符合第1条时,诊断为室性心动过速的特异性为100%,敏感性为21%;符合前2条时,其特异性为98%,敏感性为66%;符合前3条时,特异性为98%,敏感性为82%;4条均符合时,特异性为96.5%,敏感性为98.7%。上述诊断呈阶梯状分布,如室性心动过速诊断在任何一步得以成立,则停止以后分析;如全部过程均否定室性心动过速的诊断,则诊断为室上性心动过速伴心室内差异性传导、束支阻滞。

补充的三步诊断法:适用于室性心动过速与室上性心动过速伴预激综合征(逆向型房室折返性心动过速)的鉴别(上图B)。

  1. 观察V4~V6导联QRS波形:若以负相波为主,则为室性心动过速;若以正相波为主,则进入第2步。
  2. 观察V2~V6导联QRS波形:若有1个导联以上呈QR型,则为室性心动过速;若不是,则进入第3步。
  3. 观察有无房室分离:若有,则为室性心动过速;若无,则为室上性心动过速伴预激综合征(逆向型房室折返性心动过速)。

2007年新的四步诊断法

Vereckei等在2007年提出新的四步诊断法:

Vereckei新的四步诊断法(2007)

  1. 观察有无房室分离:若有,则为室性心动过速。
  2. 观察aVR导联QRS波群是否初始就是大R波:若呈R型、RS型,则为室性心动过速;若呈qR、QR型,则不能诊断为室性心动过速。
  3. 观察QRS波群是否符合束支或(和)分支阻滞图形:若不符合束支或(和)分支阻滞图形,则为室性心动过速。
  4. 测量心室初始除极0.04s时的振幅(Vi)与终末除极结束前0.04s的振幅(Vt)的比值:若Vi/Vt≤1,则为室性心动过速;若Vi/Vt>l,则为室上性心动过速。

Vi/Vt比值的测量与计算:

  • 选择多导联同步记录的心电图,一般选择QRS波群呈双相或多相的导联,即R波既高S波又深的导联,多选用V3、V5导联;
  • Vi和Vt值取绝对值,不分正负,从QRS波群起始点后移0.04s处测量其振幅的值为Vi,从QRS波群终点前移0.04s处测量其振幅的绝对值为Vt。

宽QRS心动过速通过Vi/Vt比值进行鉴别诊断。V2~V6导联QRS波群的Vi/Vt>1,为阵发性室上性心动过速伴心室内差异性传导;右图为V5导联QRS波群的Vi、vt值的计算方法

房室顺向型折返性心动过速伴心室内差异性传导

阵发性室性心动过速(心电图)

Vereckei等提出新的四步诊断法与电生理检查结果比较,诊断室性心动过速的正确率为90.3%。其中符合第1条,诊断室性心动过速正确率为100%;符合第2条,诊断正确率为97.6%;符合第3条,诊断正确率为89.1%;符合第4条,诊断正确率为82.2%。

2008年提出的四步诊断法

Vereckei等在2008年提出新的四步诊断法。强调aVR导联在宽QRS心动过速诊断和鉴别诊断中的价值,提出新的四步诊断法,准确率为91.5%,对室性心动过速诊断的敏感性为96.5%,特异性为75%。作者认为该四步诊断法具有简单、快捷、准确的优点。

  1. 若aVR导联QRS波群出现起始R波,即呈R型、RS型,则为室性心动过速;若不是,则进入第2步。
  2. 若QRS波群起始r波或q波时间>0.04s,则为室性心动过速;若不是,则进入第3步。
  3. 若出现起始负相、主波向下QRS波群的下降肢有顿挫,则为室性心动过速;若不是,则进入第4步。
  4. 测量Vi与Vt并计算比值:若Vi/Vt≤1,则为室性心动过速;若Vi/Vt>l,则为室上性心动过速。

结合既往心电图改变

  • 心动过速时QRS波形与既往室性早搏形态一致,则为室性心动过速。
  • 若原有束支阻滞,心动过速时其电轴、QRS波形发生明显改变,则提示为室性心动过速;若无明显变化,则为室上性心动过速伴束支阻滞。
  • 有异常Q波或心肌缺血的心电图改变,发生宽QRS心动过速时,室性心动过速可能性较大。

辅助试验及临床表现

  • 若刺激迷走神经能抑制心动过速,则强烈提示为室上性心动过速。
  • 记录食道心电图,几乎能查清有无房室分离,是诊断室性心动过速最简便、最有效的方法,值得推广。
  • 三磷酸腺苷试验可终止室上性心动过速,对室性心动过速并无危害。
  • 心脏超声心动图可测到房室和瓣膜运动情况,可判断有无房室分离。
  • 一般来说,室上性心动过速临床、血流动力学改变影Ⅱ向较少,而室性心动过速因心输出量减少,其血压下降和症状多较明显。
  • 房室分离时可有颈静脉不规则搏动、第一心音强弱不等等体征。

诊断时应注意的问题:在诊断不能肯定的情况下,诊断室性心动过速要比诊断为室上性心动过速安全,应按室性心动过速处理。绝对禁用洋地黄,以免引起心室扑动、颤动;可选用普罗帕酮、乙胺碘呋酮,这两种药物对室上性、室性心动过速均有效。有条件者可首选小剂量电击复律。

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