破解心律失常诊断三步曲

十二导联同步心电图对心律失常具有独特的诊断价值,大多能明确心律失常发生的部位及其基本性质。为达到正确地分析心律失常之目的,必须做到:

  • 良好的心电图记录;
  • 掌握心律失常分析的步骤及方法;
  • 借助梯形图解进行合乎逻辑的推理和验证;
  • 掌握心律失常诊断的基本原则;
  • 密切结合临床及既往心电图改变。

良好的心电图记录

选择最合适的导联

心房波的检出是正确分析心律失常的关键。首选Ⅱ导联或Vi导联或两者同步记录,次选aVF、Vl导联,因这些导联能清楚地显示P波、F波及f波,能确定QRS波形是呈左束支阻滞型还是呈右束支阻滞型,有助于判断是心室内差异性传导还是室性早搏,若为后者,是起源于左心室还是起源于右心室。假如P波振幅低小或不很清楚,除加大振幅(定准电压增至2.0mV)外,还可加做以下特殊导联以显示清晰的P波:

  • S5导联:左手导联线(黄色)用吸球吸在胸骨右缘第5肋间作为正极,右手导联线(红色)用吸球吸在胸骨柄处作为负极,描记方法采用I导联,S5导联所记录的P波较常用的十二个导联的P波要清晰;
  • 心房导联:探查电极置于胸骨右缘第3肋间,无关电极与中心电站相连,如将右手导联线(红色)用吸球吸在上述部位,描记方法采用aVR导联;
  • A导联:用记录S5导联方法,将正极放置在剑突部,负极放置在胸骨柄正中,所描记P波振幅较高且直立;
  • 食道导联:有条件的最好能采用食道导联,以显示清晰的P波。

足够长的记录时间

为了找出紊乱心律内在的规律性,需作较长时间的连续记录,使周期性规律至少能重复2~3次以上。

破解心律失常诊断三步曲

破解心律失常诊断的基本步骤:

  • 寻找明显的P波,找出P波的规律;
  • 确定P波和QRS波群之间的关系;
  • 找出QRS波群的规律。

寻找明显的P波,确定基本节律

在分析复杂心律失常时,寻找P波是最关键的一步。当初看一份心电图,未见明显P波时,要特别关注T波的形态,确认有无P波重叠在T波顶峰上。一旦判明P波存在与否,心律失常诊断与鉴别诊断的范围就大为缩小。如果肯定P波存在,则根据其形态、频率、节律及与QRS波群的关系来判断其起源部位。

若肯定为窦性P波,应根据其频率、节律,确定有无不齐、过缓、过速,有无窦房传导阻滞及窦性停搏等;根据P波形态确定有无游走、P波电轴左偏、心房肥大、心房内传导阻滞、房性融合波、心房内差异性传导等;若Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波呈负正双相,aVR导联呈正负双相,则可判定为心房内异位节律,根据其频率、节律,确定是阵发性房性心动过速、加速的房性逸搏心律,还是房性逸搏心律等;若为逆行P-波,则根据P-R间期长短,判定是心房下部节律,还是房室交接区节律,尔后再根据其频率、节律,确定心律失常的基本性质。

若同一导联上还存在其他多种P波时,观察它们是提早出现,还是延迟出现,借以确定是早搏,还是逸搏;如为早搏,则需观察其偶联间期是否一致,两异位搏动之间有无倍数关系,借以确定心律失常的发生机制,是折返型、异位兴奋增高型还是并行心律型,是单源性、多源性还是多形性。

若P波消失,代之以快速而规律的无等电位线锯齿状波,则为心房扑动;有时心房扑动呈2:1下传,若此时F波重叠在QRS波群或T波中,则极易误诊为窦性心动过速、房性心动过速或室上性心动过速等;若F波频率慢至160次/min,则易误诊为房性心动过速。若P波消失,代之以频率、波幅、间距、形态均不等的无等电位线的杂乱无章f波时,则为心房颤动;有时f波细小到难以辨认,仅根据R-R间期绝对不规则来诊断心房颤动。如果确实无P波,也无F、f波,那么应注意有无高钾血症引起的窦一室传导、窦性停搏、三度窦房传导阻滞及心房静止等较少见的心律失常,有条件的话,最好记录食道导联,以排除P波或P'波是否隐没在QRS波群之中。

根据PR间期固定与否,确定P波与QRS波群之间的关系

在找出P波之后,根据PR间期或RP-间期固定与否,确定P波与QRS波群之间有无关系,也是分析心律失常至关重要的一步。

  • P波与QRS波群有关:

    • 若P波在QRS波群之前,则根据PR间期长短确定有无短PR间期、LGL综合征、WPW综合征及一度房室传导阻滞、房室结内双径路或多径路传导。
    • 若PR间期逐渐延长直至P波下传受阻QRS波群脱落,则为文氏型房室传导阻滞;若PR间期固定,有P波下传受阻现象,则为二度Ⅱ型或高度房室传导阻滞,应注意P波下传受阻后有无房室交接性逸搏、室性逸搏出现。
    • 若P-波在QRS波群之前,P-R间期<0.12s或者P-波在QRS波群之后,RP-间期<0.16s,QRS波形正常,则为房室交接性心律,应注意有无反复搏动存在。
  • P波与QRS波群部分无关:二度~高度房室传导阻滞伴下级起搏点被动发放、不完全干扰性房室分离时,可出现P波与QRS波群之间部分无关现象,此时的PR间期较正常PR间期短0.05~0.06s以上。
  • P波与QRS波群完全无关:三度房室传导阻滞、完全性干扰性房室分离时,出现PR间期长短不一,而RR间期却固定不变的现象,根据P波及QRS波群频率的快、慢来区分该房室分离是阻滞性所致还是干扰性所致。

寻找QRS波群的规律性

  • 若QRS波群均由P波下传,且其形态正常,则应注意有无电轴偏移、异常Q波、心室肥大及ST段、T波、U波改变等情况。
  • 若P波下传的QRS波群宽大畸形,则应判断是束支阻滞、不定型心室内传导阻滞、心室内差异性传导,还是预激综合征或预激综合征合并束支阻滞所致。
  • 若形态正常QRS波群与P波无关,则应注意该QRS波群是提早出现,还是延迟出现,是连续3次以上,还是单个出现。若为提早出现,其偶联间期是否相等,两异位搏动之间有无倍数关系;若为延迟出现,应关注是什么原因引起的。
  • 若宽大畸形QRS波群与P波无关,则要确定该QRS波群是起源于房室交接区伴束支阻滞,还是起源于心室。是提早出现,还是延迟出现,若为延迟出现,是什么原因引起的。
  • 若心房扑动、心房颤动时出现宽大畸形QRS波群,则要确定该QRS波群是室性早搏还是心室内差异性传导、间歇性束支阻滞或预激综合征;若连续3次以上,则要确定是室性心动过速、心室内差异性传导还是束支阻滞或预激综合征。
  • 若出现窄QRS、宽QRS心动过速,则应按有关方法进行诊断和鉴别诊断。
  • 若遇及长RR间歇,则要注意T波上有无P'波重叠而呈阻滞型房性早搏,注意有无窦性停搏、窦房传导阻滞、房室传导阻滞及节律重整、隐匿性传导等各种心电现象。

借助梯形图解进行验证

通过以上分析,一般的心律失常大多能得到正确的诊断,但疑难复杂的心律失常,必须借助梯形图解进行合乎逻辑的推理和验证,使心律失常起源部位、发生机制让人一目了然。绘制梯形图解的方法后几篇会提到。

诊断心律失常的基本原则

  • 诊断心律失常时,必须明确起搏点的解剖位置(如窦房结、心房、房室交接区、心室、房室旁道等)、起搏点发放冲动的频率强度(如正常、加速的、过速、过缓、早搏、逸搏、停搏等)、冲动在各个部位的传导情况(如正常、传导阻滞、超常传导、多径路传导、隐匿性传导、差异性传导等)、伴随现象(如早搏诱发反复搏动及反复性心动过速、房性早搏诱发快速性房性心律失常、室性早搏诱发快速性室性心律失常及隐匿性传导、节律重整等)。
  • 诊断心律失常时,尽量用最常见的心律失常发生机制来解释,少用罕见的心律失常发生机制来解释。
  • 诊断心律失常时,尽量用“一元论”来解释,如能用一种心律失常来解释,则不必用多种心律失常来解释,实在难以圆满解释时,可用多种心律失常及其机制来解释。
  • 诊断心律失常时,整幅心电图所见的各种现象,都能得到圆满地解释。
  • 诊断心律失常时,要符合目前公认的各种理论及心电现象,各个诊断之间不能自相矛盾。
  • 诊断心律失常时,必须密切结合临床及电生理检查。
  • 诊断心律失常时,诊断顺序可按起搏点的解剖顺序(如房性早搏、室性早搏等)、传导组织先后顺序等书写(如二度Ⅱ型窦房传导阻滞、一度房室传导阻滞、右束支阻滞等),或先写原发性心律失常,后写继发性心律失常(如三度房室传导阻滞、房室交接性逸搏心律等),或先写严重心律失常,后写次要心律失常。

密切结合临床及既往心电图改变

诊断心律失常时,必须密切结合临床、既往心电图改变及电生理检查,如宽、窄QRS心动过速的诊断、心房颤动伴心室内差异性传导还是伴室性早搏等。

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