典型的预激综合征(WPW综合征)的心电图表现

典型的预激综合征是指窦性或房性激动通过Kent束下传心窒,又称为WPW综合征,属同源性室性融合波。

心电图特征

  • PR间期多为0.08~0.11s,偶有短至0.06s或长达0.20s,这与激动在心房内的传导速度、房室结一希浦系统的传导速度及房室旁道的传导速度快慢有关。
  • 有“δ”波,约占0.03~0.06s,与心室预激程度有关。
  • QRS时间≥0.11s,视心窒预激程度,其形态、时间可呈“手风琴样”改变。

    阵发性室上性心动过速患者静脉注射维拉帕米5mg后出现短阵性房性心动过速、预激综合征“手风琴”样效应(心电图)

  • PJ间期正常(≤0.27s)。
  • 有继发性ST-T改变。

电生理特征

  • 希氏束电图示AH、HV间期均缩短,HV间期<0.03s或H波重叠于V波中。
  • 随着心房调搏频率的增快,心室预激程度增大,“δ”波更明显。
  • 大部分Kent束顺向传导不应期极短(≤0.35s),与心房肌不应期相近,称为快旁道;其顺向传导具有“全或无”特性,不出现传导延缓或递减性传导,即不存在一度阻滞或文氏型阻滞。
  • 小部分Kent束不应期相当长,可在0.60~3.0s,称为慢旁道;由希-浦传导组织构成,内含P细胞,具有潜在的自律性,可出现旁道性早搏或逸搏,也可出现3相、4相性阻滞或文氏型阻滞。
  • 约80%旁道存在双向传导,约20%旁道只能单向传导,表现为隐匿性旁道。
  • Kent束内可出现超常传导、空隙现象、纵向分离,但少见。

临床特征

预激综合征患者常出现反复发作阵发性窒上性心动过速、阵发性心房颤动及扑动,可引起血流动力学改变,易误诊为室性心动过速;少数患者可出现快-慢综合征引起晕厥发作。

基本概念和表现形式

  • 完全性预激:激动完全从Kent束下传激动心窒,故其QRS波群特别宽大畸形。
  • 部分性预激:激动先从Kent束下传心室,再由房窒正道下传,形成同源性窒性融合波。
  • 间歇性预激:激动间歇J陛地从Kent束、房窒正道下传心室,预激波形和正常波形呈间歇性出现,且与频率快慢无关。
  • 潜在性预激:指通常情况下Kent束不下传,只有在特殊情况下才能下传,如食道调搏、使用洋地黄、心率改变等因素而诱发预激波形。
  • 获得性预激:指部分慢旁道前传功能在房室正道传导功能良好时未能显现,只有在正道发生三度阻滞时,旁道才显示出传导功能,出现完全性预激波形。
  • 隐匿性预激:Kent束仅作为逆向传导,心电图上始终无预激波形出现,但易诱发顺向型房室折返性心动过速和阵发性心房颤动、扑动等快速性心律失常。
  • “手风琴”样效应:预激程度不一致,导致QRS波群由窄→宽→窄,重复出现。
  • Kent束内3相性阻滞:心率增快时旁道下传受阻,QRS波形正常,而心率减慢时出现预激波形。
  • Kent束内4相性阻滞:心率增快时,出现预激波形,而心率减慢时旁道下传受阻,QRS波形正常。

    房室交接性早搏伴非时相性心室内差异性传导、房室旁道4相性阻滞(心电图)

影响预激程度的因素

预激程度反映了激动由房窒旁道下传除极心室肌的数量,由此决定了“δ”波的大小、PR间期的长短及QRS波群畸形的程度。

  • 旁道起始部位:即旁道束的心房位点,离窦房结越近,冲动抵达旁道束所需的时间越少,其预激程度越大,如右侧旁道较左侧旁道预激程度大。
  • 激动在心房内的传导时间:即激动从窦房结抵达旁道束和从窦房结抵达房室结传导时间的关系,若前者所需时间越少,则预激程度越大。
  • 激动在旁道、正道传导时间的长短及其差值:旁道传导时间(指激动从旁道束插人心房部位传至插入心室部位所需的时间)取决于旁道的传导速度和长度,如旁道束越短或传导速度越快,则预激程度越大。

因此,当旁道束的起始端离窦房结越近、激动抵达旁道束插入心房的部位越早、激动在旁道束内传导时间越短,则预激程度越大。

传统分型与定位

主要根据“δ”波、QRS主波方向来分型和定位。

  • A型预激:V1~V6导联“δ”波、QRS主波方向均向上,为左侧房室旁道、左心室后底部预激。
  • B型预激:V1、V2导联“δ”波、QRS主波方向向下,V5、V6导联向上,为右侧房室旁道、右心窒侧壁预激。
  • C型预激:V1、V2导联“δ”、QRS主波方向向上,V5、V6导联向下,旁道位于左心室外侧壁,此型罕见。

简易三步定位法

根据“δ”波方向将显性旁道大致分为左前、右前、左后、右后四个区域。

  • 根据Ⅰ、aVR、Vi导联“δ”波方向定左、右:若I导联向下,V1导联向上,则旁道位于左侧;若Ⅰ导联向上,aVR、V1导联向下,则旁道位于右侧(约30%右后旁道在V1导联“δ”波向上)。
  • 根据Ⅲ、aVF导联“δ”波方向定前、后:若Ⅲ、aVF导联向上,则旁道位于前方;若Ⅲ、aVF导联向下,则旁道位于后方。
  • 根据Ⅰ、aVL导联“δ”波方向定间隔(仅适用左侧旁道):若Ⅰ、aVL导联向上,则旁道靠近间隔;若Ⅰ、aVL导联向下,则旁道偏向左侧游离壁,QRS主波向下越深,旁道位置越靠近左前侧壁。

近代定位法

Gallagher旁道定位法较全面而实用,他将旁道分为3部分10个区,即左侧游离壁旁道部分(左前、左侧、左后区)占46%,右侧游离壁旁道部分(右前、右侧、右后区)占18%,间隔旁道部分占36%(左、右后间隔占26%,左、右前间隔占10%)。先根据胸前导联QRS主波方向,确定是左侧还是右侧旁道,再结合肢体导联起始0.04s“δ”波方向进行定位,其中5个部位最常见,约占房窒旁道90%以上。常见5个显性旁道的定位如下:

  • 左外侧壁旁道:偶尔相当于C型预激,QRS主波在V1、V2导联向上,在V4~V6导联多向上(C型预激向下);“δ”波方向在工、aVL导联向下,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向上或位于基线上,V5、V6导联向下。
  • 左后间隔旁道:相当于A型预激,QRS主波在V1~V6导联均向上;“δ”波方向在Ⅰ、aVL导联向上,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联向下。
  • 右后间隔旁道:QRS主波在Vi导联向下,V2~V6导联向上;“δ”波方向在Ⅰ、aVL导联向上,Ⅲ(Ⅱ)、aVF导联向下。
  • 右外侧壁旁道:大致相当于B型预激,QRS主波在V1、V2导联向下,V4~V6导联向上,类似左束支阻滞型;“δ”波方向在Ⅰ、aVL导联向上,Ⅲ(Ⅱ)、aVF导联向下或位于基线上。
  • 右前间隔旁道:也称希氏束旁道,QRS主波在V1、V2导联向下,V5、V6导联向上;“δ”波方向在Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均向上。

隐匿性旁道的定位

当发生顺向型房窒折返性心动过速时,其逆行P-波紧随QRS波群之后,该逆行P-波方向有助于区别左侧或右侧旁道。食管导联R-PE-间期-瞩间期是左侧旁道参与折返的特性,R-PE-间期>R-PV1-间期则是右侧旁道参与折返的特性。

  • 左侧旁道:逆行P-波的额面电轴为+180°~-100°,酷似左心房的P-波,在V1导联直立呈网顶尖峰状,V5、V6导联倒置,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置,但当旁道位于左前侧壁时,偶尔使Ⅲ、aVF导联的P波直立。
  • 右侧旁道:逆行P-波的额面电轴为-90°~-75°,故逆行P-波在Ⅰ导联平坦或直立,Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联均倒置,V5、V6导联直立。

诱发或消除“δ”波的辅助性诊断试验

采用兴奋迷走神经方法抑制房窒正道的传导速度,使旁道传导速度相对加快,暴露预激的本来面目或使预激波更加明显:

  • 按压颈动脉窦或压迫眼眶、刺激咽喉部;
  • 新斯的明试验:肌肉注射2mg,1h后描记观察“δ”波、QRS波群是否更宽;
  • 新福林试验:静脉注射0.25mg,3min后描记心电图;
  • 洋地黄试验:西地兰0.4mg加入10%葡萄糖20ml静脉注射,但在快速性心律失常中疑及旁道下传时应禁用。

采用兴奋交感神经方法加速房窒正道传导或用药物抑制旁道传导使预激减轻或消失:

  • 运动试验;
  • 阿托品试验:1mg静脉注射,同时记录心电图观察3~15min;
  • 胺碘酮,能延长旁道不应期;
  • 吸入亚硝酸异戊酯。

存在Kent束的风险性

当Kent束不应期缩短时,若发生逆向型房室折返性心动过速、心房扑动或心房颤动,则可引起极快的心室率,尤其是平均RR间期≤0.25s或最短RR间期≤0.18s者,易恶化为心室颤动而危及生命。

系统医学科普站点:天山医学院, 转载请注明出处:https://www.tsu.tw/heart/ecg/lcecg/xlsc/wpw/398.html

小程序
预激综合征
本文是第一课下一课 »

内容拓展

中华皮肤病30年研究成果

心电图学一学就会

认识人体心脏,从解剖开始!

诱发心血管疾病的综合征

近视屈光激光手术矫正

适用于口腔科

做一个健康强健的男人!

智齿为萌出受阻的牙齿

内分泌与机体代谢医学