血气酸碱值核实方法

在判断酸碱失衡前,必须首先核实血气报告单上的数据是否可靠。

血液酸碱度取决于HCO3-与H2CO3的相对含量

可用Henderson-Hasselbalch方程式来表示,即pH=6.1+ log{[$HCO_{3}^{-}$] /[H2CO3]}。为便于临床计算,Kassirer等将它简化为公式(A)[H+]=24×{[PaCO2] /[$HCO_{3}^{-}$]}。式中[H+]、PaCO2及$HCO_{3}^{-}$等3个变数的关系是不变的,故知其二便可知其三。式中[H+]的单位是mmol/L,PaCO2的单位是mmHg$HCO_{3}^{-}$的单位是mmol/L(或mEq/L)。在核实血气测定数据时,可将PaCO2与$HCO_{3}^{-}$的实测值代入(A)式,计算出[H+]值,再将此值折合为pH值而与实测pH值作比较。若计算出的pH值与实测pH符合,则提示血气测定值可靠,否则表明pH、PaCO2与$HCO_{3}^{-}$中必有一项错误。

应用两种方法判断酸碱失衡

一类是应用酸碱失衡代偿图(下图,亦称酸碱失衡有意义带图或酸碱卡)判断,另一类是应用酸碱失代偿值预计公式判断。下面介绍的四步判断法简单、实用、可靠和易于掌握,且有明确的规律性,可作为常规判断用。

 酸碱失衡代偿带图

酸碱失衡代偿带图

第一步

根据PaCO2与$HCO_{3}^{-}$的实测值较正常值高或低而确定属于下表内(A)、(B)、(C)、(D)中哪一组(PaCO2正常值为35~45mmHg,$HCO_{3}^{-}$正常值为22~27mmol/L)。本法判断中PaCO2的单位不采用kPa。

酸碱失衡类型筛选判断法表

酸碱失衡类型筛选判断法表

注:ΔΔ:表示预计代偿值的高值;Δ:表示预计代偿值的低值;N:表示预计代偿值范围;PaCO2的单位为mmHg;$HCO_{3}^{-}$为mmol/L;*表示PaCO2与$HCO_{3}^{-}$均增高或减低时的可能情况;代酸:代谢性酸中毒;代碱:代谢性碱中毒;呼酸:呼吸性酸中毒;呼碱:呼吸性碱中毒。

第二步

若属于(A)或(C)组,则根据PaCO2×0.6与$HCO_{3}^{-}$的数值大小,或pH值的高低,确定属于下表内的(1)、(2)、(3)中的哪一组,再按该组右侧所提示的失衡类型并结合病史、临床表现及有关化验资料来确定是哪一种,例如(A)(3)组提示有代谢性碱中毒或呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒两种可能,这对1例肺部急性感染已5天的肺心病患者来说,应首先考虑为呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,而对一原先身体健康,只因严重呕吐入院的患者来说,则应判断为代谢性碱中毒。必须指出的是,在判断(A)(2)或(C)(2)组应属何种失衡可能时,应以首先出现的诱因为依据来确定诊断。例如,一肺心病呼衰患者在应用排钾利尿剂与糖皮质激素过程中,血气分析出现(A)(2)的情况时,应判断为呼吸性酸中毒而不应判断为代谢性碱中毒。若第一步确定属于(B)或(D)组,则得出两种可能的诊断,然后进一步结合病史等资料确定最后诊断。

酸碱失衡代偿值预计公式

酸碱失衡代偿值预计公式

第三步

若第二步确定是单纯型失衡,则用上表内相应公式计算出PaCO2或$HCO_{3}^{-}$的预计代偿值。如果实测PaCO2或$HCO_{3}^{-}$值在预计代偿值高值与低值之间,则可判断为代偿性(包括充分代偿与完全代偿)单纯型失衡。如果实测值高于所预计的高值或低于所预计的低值,则可根据表6-40-3最右侧的提示,判断为失代偿(包括部分代偿与未代偿)性单纯型失衡、代偿性单纯型失衡或复合性失衡。如果失代偿性失衡与复合型失衡的可能性都存在,则需根据病史等有关资料进一步确诊。

第四步

$$AG=Na^{+}-(Cl^{-}+HCO_{3}^{-})$$

按的公式计算出AG值。若AG>16mmol/L,且病史、临床表现及有关化验(包括钾、氯、尿素氮、肌酐以及乳酸与丙酮酸等血生化检查结果)亦提示为代谢性酸中毒,并排除技术错误后,可判断为代谢性酸中毒。然后将前三步判断所得的酸碱失衡类型再结合AG的增高(>16mmol/L),按下面介绍的方法确定最后诊断。若AG不增高至16mmol/L以上,则前三步判断的类型就是最后诊断。

鉴别三重和双重酸碱失衡

三重酸碱失衡

若前三步的判断是呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒,且AG>16mmol/L(指结合上述病史,临床表现等资料提示为代谢性酸中毒者,下同),则最后诊断是呼吸性酸中毒型三重酸碱失衡(呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒)或呼吸性碱中毒型三重酸碱失衡(呼吸性碱中毒+代谢性碱中毒+代谢性酸中毒)。

三重和双重失衡的鉴别

若前三步的判断是呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒,呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒,且AG>16mmol/L,则按下法判断是否有代谢性碱中毒存在。若有则最后诊断为呼吸性酸中毒型和(或)呼吸性碱中毒型三重失衡,否则就是双重失衡(注:下面各式中PaCO2的单位是mmHg,HCO3 -与AG的单位是mmol/L,且各数值均保留到小数点后一位)。

A. 求出假定无代谢性酸中毒影响的PaCO2(PaCO2NA):PaCO2(NA)=(AG—12)×1.2+PaCO2

B. 求PaCO2NA的$HCO_{3}^{-}$,预计代偿值($HCO_{3}^{-}PNA$)

  1. PaCO2NA≥40(提示呼吸性酸中毒或正常)用下式求:$HCO_{3}^{-}$PNA=24+[PaCO2(NA)—40]×0.4+3……(A)式
  2. PaCO2NA<40(提示呼吸性碱中毒)用下式求:$HCO_{3}^{-}$ PNA=24—(40-PaCO2NA)×0.5+2.5……(B)式

C. 求假定无代谢性酸中毒影响的$HCO_{3}^{-}$值(HCO3—NA):$HCO_{3}^{-}$ NA=AG—12+HCO3

D. 比较$HCO_{3}^{-}$ NA与$HCO_{3}^{-}$ (PNA)

  1. 若HCO3:NA<$HCO_{3}^{-}$ PNA,提示无代谢性碱中毒,则最后诊断为呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒。
  2. 若$HCO_{3}^{-}:NA> HCO_{3}^{-}PNA$,则提示两种可能,应结合病史等资料来确定:①合并代谢性碱中毒;②失代偿性呼吸性碱中毒。如果是①则最后诊断为呼吸性酸中毒型或呼吸性碱中毒型三重失衡。如果是②则最后诊断为呼吸性碱中毒+代谢性酸中毒。

复合型代谢性酸中毒

若前三步判断为代谢性碱中毒或无酸碱失衡(即血气值在正常范围),同时AG>16mmol/L,则可诊断为代谢性酸中毒+代谢性碱中毒,不必考虑三重失衡。AG值测定除用于判断高AG代谢性酸中毒外,亦可间接判断正常AG(高氯性)代谢性酸中毒,若血气分析值判断为代谢性酸中毒而AG正常,提示代谢性酸中毒为正常AG型。再者,高血氯性或正常AG代谢性酸中毒时,血Cl-的增高和AG增高一样,都将使$HCO_{3}^{-}$呈等量减低。因此,若血气分析值判断为代谢性酸中毒而血Cl-与AG均增高,且两者增高数之和等于或近于$HCO_{3}^{-}$的减低数,则可诊断为高AG代谢性酸中毒与高血氯性代谢性酸中毒并存的复合型代谢性酸中毒。

结合病史/临床表现/血气分析诊断复合型酸碱平衡紊乱

有时还需进行动态观察。除此之外还应排除引起AG增高的技术误差因素,只有这样才能得出是否存在代谢性酸中毒的正确结论。

目前临床上所称的三重失衡实际上是指高AG三重失衡而言(即三重失衡中的代谢性酸中毒为高AG型)。但AG值界限尚有不同意见,应用AG判断代谢性酸中毒时,必须结合病史、临床表现、同步血气分析值变化以及有关的化验检查,有时还需进行动态观察。除此之外还应排除引起AG增高的技术误差因素,只有这样才能得出是否存在代谢性酸中毒的正确结论。水、电解质和酸碱平衡失常是临床工作中十分常见的一组病理生理状态,可存在于多种疾病的发展过程中,这些代谢紊乱使原有病情更加复杂。在诊疗过程中,应特别注意下述几点:

  1. 在治疗原发病的同时,随时想到水、电解质代谢和酸碱平衡失常,并严密观察病情变化。
  2. 结合必要的检查,确定其类型和程度,对治疗作出相应调整。
  3. 在复杂的病情中,要分清缓急、主次、轻重,给予恰当而及时的处理。
  4. 详细记录出入水量,入水量,列出平衡表,定期记录体重的增减。定期检查K+、Na+、Cl-、CO2CP、BUN、肌酐、pH、动脉血气分析。掌握和监视心、肺、肾、循环功能变化。
  5. 检测指标的分析要充分结合临床,必要时立即复查或追踪观察。(刘炜 颜湘)

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