高尿酸血症与痛风的诊断与鉴别依据

健康人随着饮食结构和生活习惯改变,血尿酸有上升倾向。摄入高嘌呤食物以及饮酒、运动可有一过性上升。因此在通常饮食下,1~2周内重复测定2~3次,若持续超过416.5μmol/L(7.0mg/dl)方可诊断为高尿酸血症。有原发性痛风危险因素的男性,高尿酸血症开始于青春期,而在女性往往延迟到绝经后。

从关节肿痛和多危险因素病例中筛查高尿酸血症

对于中年以上的男性,有或无诱因而突然出现第一跖趾等单个关节的红、肿、痛、热、活动障碍,尤其是伴有泌尿系统结石病史或痛风石者,均应考虑痛风可能。结合血尿酸增高及骨关节摄片,滑囊液检查发现有尿酸盐结晶,受累关节软骨下骨质穿凿样缺损等,一般诊断并不困难。部分急性关节炎诊断有困难者,可给予秋水仙碱进行诊断性治疗。秋水仙碱可使痛风的急性关节炎症状迅速缓解,故可用于痛风的鉴别诊断。高尿酸血症和痛风的高危风险因素主要有:

  1. 痛风家族史;
  2. 老年男性代谢综合征或肥胖、高血压、糖尿病、高甘油三酯血症、胰岛素抵抗;
  3. 血液系统疾病如白血病、多发性骨髓瘤、淋巴瘤;
  4. 免疫性疾病(如系统性红斑狼疮);
  5. 慢性肾病或肾移植后;
  6. 肿瘤广泛转移或肿瘤放疗或化疗后;
  7. 噻嗪类利尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺免疫抑制剂。

部分患者表现为慢性关节疼痛,发作极不典型,当血尿酸正常时,多被误诊为退行性关节病。关节局部找到痛风结节有助于诊断,但痛风结节少见,此时应反复检测血尿酸水平,必要时行影像检查明确诊断。

辅助检查用于疑难病例确诊和病情观察

血液检查

血尿酸升高是痛风患者重要的临床生化特点。通常采用尿酸酶法进行测定,男性正常值上限为416μmol/L(7mg/dl),绝经期前的女性较男性约低59.4μmol/L (1mg/dl)。影响血尿酸水平的因素较多,患者血尿酸水平与临床表现严重程度并不一定完全平行,甚至有少数处于关节炎急性发作期的患者其血尿酸浓度仍可正常。关节炎发作期间可有外周血白细胞增多,血沉加快。尿酸性肾病影响肾小球滤过功能时,可出现血尿素氮和肌酐升高。

滑囊液检查

通过关节腔穿刺术抽取滑囊液,在偏振光显微镜下可发现白细胞中有双折光的针形尿酸钠结晶。关节炎急性发作期检出率一般在95%以上。用普通光学显微镜检查的阳性率仅为偏振光显微镜检查的一半。此外,滑囊液的白细胞计数一般在1×109~7×109/L,主要为分叶核粒细胞。无论接受治疗与否,绝大多数间歇期的患者进行关节滑囊液检查,仍可见尿酸钠晶状体。

痛风石活检

对表皮下的痛风结节可行组织活检,通过偏振光显微镜可发现其中有大量的尿酸盐结晶。亦可通过紫尿酸铵(murexide)试验、尿酸氧化酶分解及紫外线分光光度计测定等方法分析活检组织中的化学成分。

尿液检查

正常人经过5天嘌呤饮食限制后,24小时尿尿酸排泄量一般不超过3.57mmol(600mg)。由于急性发作期尿酸盐与炎症的利尿作用,使患者尿尿酸排泄增多,因而此项检查对诊断痛风意义不大。但24小时尿尿酸排泄增多有助于痛风性肾病与慢性肾小球肾炎所致肾衰竭的鉴别。有尿酸性结石形成时,尿中可出现红细胞和尿酸盐结晶。尿酸盐结晶阻塞尿路引起急性肾衰竭时,24小时尿尿酸与肌酐的比值常>1.0。

酶活性测定和相关基因突变分析

有条件者可测定患者红细胞中PRPP合酶、PRPPAT、HPRT及黄嘌呤氧化酶活性,但确诊有赖于相关基因突变分析。

饮食治疗试验

用于原发性痛风与继发性痛风的鉴别。急性关节炎期限制嘌呤饮食5天后,同时测定血和24小时尿尿酸水平,如果两者均升高,提示有尿酸产生增多。

特殊检查

早期急性关节炎仅表现为软组织肿胀,关节显影正常。随着病情进展,与痛风石邻近的骨质可出现不规则或分叶状的缺损,边缘呈翘状突起;关节软骨缘破坏,关节面不规则。进入慢性关节炎期后可见关节间隙变窄,软骨下骨质有不规则或半圆形穿凿样缺损,边缘锐利,缺损边缘骨质可有增生反应(下图)。

痛风性关节炎(穿凿样病变)影像

痛风性关节炎(穿凿样病变)影像。

注:男,45岁,痛风性关节炎足部平片。右侧指第1跖趾关节邻关节面边缘骨内有多发穿凿样骨质破坏。

至晚期,关节附近的骨质被破坏,可形成囊性病灶,边缘呈穿凿样改变(下图)。此外,利用双能X线骨密度测量仪可早期发现受累部位的骨密度改变,并可作为痛风性关节炎诊断与病情观察的评价指标。也可用关节镜和99mTc-MDP协助诊断痛风性关节炎,单纯尿酸性结石可透过X线,诊断有赖于静脉肾盂造影。混有钙盐者行腹部平片检查可被发现。

 痛风性关节炎(晚期表现)

痛风性关节炎(晚期表现)

注:男,21岁,痛风性关节炎足部平片。左侧指第1跖趾关节相邻骨质有较大囊样骨质破坏,边缘呈穿凿样,病变内有较淡的钙化斑。

沉积在关节内的痛风石,根据其灰化程度的不同在CT扫描中表现为灰度不等的斑点状影像。痛风石在MRI检查的T1和T2影像中均呈低到中等密度的块状阴影,静脉注射钆可增强痛风石阴影的密度。两项检查联合进行可对多数关节内痛风石作出准确诊断。此外,亦可用高分辨B超来鉴别指(趾)的痛风病变以协助诊断。

痛风与其他关节病鉴别

磷酸二氢钙沉着症

痛风应与磷酸二氢钙沉着症(calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition disease,CPPDCD)鉴别。后者主要累及掌指关节,但亦可累及头颈部和腰椎。

类风湿关节炎

一般以青、中年女性多见,好发于四肢的小关节及腕、膝、踝、骶髂和脊柱等关节,表现为游走性、对称性多关节炎,受累关节呈梭形肿胀,常伴有晨僵现象,反复发作可引起关节畸形。类风湿因子多为阳性,血尿酸不高。X线照片可见关节面粗糙,关节间隙狭窄,晚期可有关节面融合,但骨质穿凿样缺损不如痛风明显。

化脓性关节炎与创伤性关节炎

创伤性关节炎一般都有关节外伤史,化脓性关节炎的关节滑囊液可培养出致病菌,两者的血尿酸均不高,关节滑囊液检查无尿酸盐结晶。

关节周围蜂窝织炎

关节周围软组织明显红肿,畏寒、发热等全身症状较为突出,但关节疼痛往往不如痛风显著,周围血白细胞明显增高,血尿酸正常。

假性痛风

系关节软骨矿化所致,多见于用甲状腺激素进行替代治疗的老年人,一般女性发病较男性多见,最常受累的关节为膝关节。关节炎症状发作常无明显季节性,血尿酸正常。关节滑囊液检查可发现有焦磷酸钙结晶或磷灰石,X线照片可见软骨呈线状钙化,尚可有关节旁钙化。部分患者可同时合并痛风,则有血尿酸浓度升高,关节滑囊液检查可见尿酸盐和焦磷酸钙两种结晶。

银屑病关节炎

常累及远端指(趾)间关节、掌指关节、跖趾关节,少数可累及脊柱和骶髂关节,表现为非对称性关节炎,可有晨僵现象。约20%伴有血尿酸增高,有时难以与痛风相区别。X线照片可见关节间隙增宽,骨质增生与破坏可同时存在,末节指(趾)远端呈铅笔尖或帽状。

妊娠期高尿酸血症

妊娠妇女在发生先兆子痫前往往伴有高尿酸血症,高尿酸血症引起炎症反应、血管内皮损害和氧化应激。因此,应对显著升高的高尿酸血症孕妇进行相关检查。在正常和病理妊娠妇女中,血尿酸可作为肾功能的评价指标,如果血尿酸明显升高,应特别警惕先兆子痫、妊娠高血压和胎儿发育障碍可能。

其他关节炎

急性关节炎期尚需与系统性红斑狼疮、Charcot关节炎、复发性关节炎及Reiter综合征相鉴别,慢性关节炎期还应与肥大性骨关节病、结核性关节炎、创伤性关节炎及化脓性关节炎的后遗症等进行鉴别。通常,血尿酸测定和关节影像检查有助于以上疾病的鉴别诊断。

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