痛风:病因和症状、诊断治疗参考

痛风(Gout)是由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少而产生的一种晶体性关节炎。其临床特征为高尿酸血症、反复发作的急性关节炎、慢性关节炎、关节畸形、痛风石、肾结石和肾间质病变等。人群发病率为0.2%~1%。

病因及发病机制

病因复杂,按发病原因的不同,痛风分原发性和继发性两种。目前认为痛风属多基因遗传,环境因素对疾病的发生起重要作用;但也有认为原发性痛风是常染色体显性遗传,外显率不全;1%~2%的原发者是由于先天性酶缺乏所致,其余的则原因不明。高尿酸血症是痛风的直接原因,尿酸生成增多和(或)排泄减少将导致血尿酸水平升高。尿酸是嘌呤代谢的分解终产物,人体嘌呤主要来源于食物、嘌呤核苷酸的分解和嘌呤的生物合成,与尿酸生成有关的酶有次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)、磷酸核糖焦磷酸合成酶(PRPS)、磷酸核糖焦磷酸酰胺转移酶和黄嘌呤氧化酶等。HGRPT的基因定位在X染色体的长臂(xq26-27),当该基因缺陷时,HGPRT活性下降,次黄嘌呤和鸟嘌呤增多,导致尿酸增加。PRPS基因位于X染色体,当PRPS活性增强时,使磷酸核糖焦磷酸、嘌呤核苷酸和尿酸生成增多。尿酸主要经肾(2/3)和肠道(1/3)排泄。在痛风患者中,因尿酸生成增多所致的不足10%,90%是由尿酸排泄减少引起,而尿酸的排泄又是受多种因子的调控。

痛风关节炎是一种炎性关节炎,由关节内尿酸盐结晶诱发。关节液中尿酸盐的溶解度受许多因素如温度、pH、阳离子浓度、关节脱水、核酸等的影响,如第一跖趾关节因温度低是痛风的好发部位,关节内脱水是引起疼痛夜间发作的原因。

继发性痛风和高尿酸血症多由各种肾病致肾功能减退或衰竭致尿酸排泄减少而产生,也可因血液病(如真性红细胞增多症、慢性白血病、慢性溶血性贫血)、淋巴瘤、骨髓增生性疾病、恶性肿瘤、化疗和放疗等使细胞核破坏过多,核酸分解增快而引起,此外,还常见于银屑病(表皮细胞增殖过快)、铅中毒、高血压、心肌梗死、内分泌疾病(Down综合征)以及应用抑制肾小管排泄尿酸的药物(如噻嗪类和乙酰唑胺)的患者。

临床症状

本病主要见于中、老年男性,但近年来有年轻化趋势,女性多在绝经期后发病,男女之比约20:1。根据病程和临床表现分4期。

  1. 无症状高尿酸血症 血清尿酸增高,男性>416μmol/L(7.0mg/dL),女性>357μmol/L(6.0mg/dL),但无关节炎、痛风石、肾病等任何临床症状,此期可持续终身,仅5%~10%的患者发展成痛风。
  2. 急性痛风关节炎 春秋是好发季节,诱因有关节局部损伤、饱餐、酗酒、湿冷、药物、手术和感染等。起病急,夜间发作,多见于下肢关节,约半数患者首发于单侧拇跖趾关节,其次为足背、足跟、踝、膝、腕、肘和指关节。表现为关节周围软组织红、肿、热、痛,活动受限,疼痛状如刀割,天明缓解,入夜再发,病程不一,数日至数周后自然缓解,局部可有脱屑和瘙痒。少数患者有畏寒、发热、头痛、乏力、食欲减退等症状。
  3. 间歇期 关节炎首次发作后,90%以上的患者缓解数月至数年后可再次发作,且多在原受累关节。随着复发次数的增多,发作时间延长,缓解期缩短,并趋向累及多个关节。此期为5~40年。
  4. 痛风石及慢性关节炎 痛风石是尿酸盐沉积在软骨、滑膜、肌腱、软组织和皮下脂肪中而形成的结石,也是病程进入慢性的标志。表现为针头至绿豆大或更大(1~2cm)的孤立的皮下硬结节,形状不规则,显橙红色、黄色或乳白色,较大的痛风石表面皮肤变薄、发亮,溃破后排出白垩样物质,经久不愈,可形成瘘管,因尿酸盐有抑菌作用,故少有继发感染。无自觉症状或有剧痛。好发于耳轮、对耳轮、指(趾)、踝关节周围软组织、肘膝关节的滑囊等处。此期有多个关节受累,表现为关节畸形和僵硬,活动受限。这是因为痛风石侵蚀关节、软骨和滑囊,骨质被破坏或增生,滑膜增厚所致。

耳朵部位痛风症状

耳廓部见多数结节,坚硬,黄色或乳白色

腿部痛风症状

踝、足跟部、小趾关节有坚硬结节,踝部结节表面呈红色

慢性痛风患者约1/5有尿酸盐肾结石,肾组织因尿酸盐的沉积而被破坏,可发生急性或慢性尿酸盐肾病、萎缩性肾炎和继发性肾盂肾炎等,晚期可出现肾功能不全,尿酸排泄进行性下降而加剧病情。

患者常有肥胖、糖尿病、动脉硬化、高血压和脑血管病变,偶见心肌结石。死因有冠心病、脑出血和尿毒症等。

实验室检查

血尿酸水平增高(因受多种因素影响可有波动,需反复测定)。24小时尿尿酸测定(尿酸酶法),低嘌呤饮食5日后进行,正常尿尿酸<3.6mmol(600mg),尿酸>3.6mmol为尿酸生成过多型。穿刺抽取关节液,取痛风石或破溃的分泌物镜检,见针状尿酸盐结晶(游离状或在白细胞内),此为痛风诊断的金标准。发作时可有外周血白细胞计数升高,血沉加快。

X线检查

急性期可见关节肿胀,反复发作后,关节软骨破坏,关节间隙狭窄,关节面不规则,骨质呈虫蚀状,近关节端骨质内有透亮区,有时可显结石影(因钙盐较多)。

组织病理

组织最好用无水酒精固定,因为福尔马林会破坏尿酸盐结晶的特征,使其成为无定形的物质。镜下见痛风石由大小不一、境界清楚的淡褐色针形尿酸盐结晶聚集而成,紧压成束状或捆状。在偏振光显微镜下显双折旋光性。周围有异物巨细胞性肉芽肿,可发生钙化,偶有骨化。

痛风组织病理可见皮下境界清楚的展酸盆结晶紧压成束(HE染色×200)

可见皮下境界清楚的展酸盆结晶紧压成束(HE染色×200)

诊断及鉴别

依据反复夜间突然发作的关节炎(尤其是单侧拇跖趾关节),关节周围软组织有红、肿、热、痛,可自行缓解,间期无症状,结合高尿酸血症,痛风石排出物和滑囊液找到尿酸盐结晶,以及秋水仙碱治疗有效可确诊。与多中心网状组织细胞增生症的鉴别在于该病有耳和手指结节及伴关节痛,两病的组织病理各有其特征。其他需要鉴别的有Reiter综合征、关节型银屑病、假性痛风关节炎、表皮下钙化结节、耳轮慢性结节性软骨皮炎和类风湿结节等。

预防及治疗

治疗原则是治疗高尿酸血症和控制关节炎的发作。

  1. 避免诱因 少食含嘌呤高的食物,如动物内脏、海鲜、鱼虾、肉类和豆类;忌酒,尤其是啤酒(酒精使机体产生乳酸,减少尿酸的排泄,啤酒含大量的嘌呤)。多饮水,使尿量每日多于2000mL,同时口服碱性药物(使尿液的pH为6.5~6.8),以促进尿酸的溶解和排出;少吃果糖以减少腺嘌呤核苷酸的分解;不宜使用减少尿酸排泄的药物,如小剂量阿司匹林、利尿剂、泻药、烟酸、乙胺丁醇、吡嗪酰胺等;肥胖者应限制饮食,蛋白质摄入量每日不超过1g/kg。
  2. 无症状高尿酸血症 血尿酸浓度<8.0~9.0mg/dL,一般可不用药治疗,但应注意饮食的摄入,避免劳累、紧张、损伤等诱因,若血尿酸再度升高,则需药物治疗。
  3. 急性发作期 应卧床休息,抬高患肢,尽快治疗。可首选秋水仙碱,以抑制白细胞的趋化和炎症反应,有止痛消炎作用;用法为每小时0.5mg或每2小时1.0mg,出现恶心、腹部不适时停药,一般24小时<4mg,达6mg/24h时应停用;肝肾功能不全者慎用。也可选用非甾体类抗炎药,如双氯酚酸、布洛芬、奥尔芬、萘丁美酮(nabumetone)、吲哚美辛等。对上述治疗无效或不能耐受者可选用糖皮质激素,泼尼松30mg/d,停药后为防止反跳,可加服秋水仙碱0.5mg,每日2~3次。
  4. 间歇期和慢性期 主要是治疗高尿酸血症,以防止急性发作、痛风石的形成以及尿酸对肾脏的损伤。可选用促进尿酸排泄的药物。丙磺舒(probenecid),开始为0.25g,每日2~4次,1~2周后改为0.5~1g,每日2~3次,每日最大剂量不超过2g。磺吡酮(sulfin-pyra-zone),50mg,每日2次,可逐渐增至100mg,每日3次,最大剂量不超过600mg/d;苯溴马龙(benzbro-marone),开始为25mg/d,一次服,逐渐增至100mg/d,该药疗效较前两药好,副作用小。抑制尿酸生成的药物如别嘌醇(allopurinol),该药可抑制黄嘌呤氧化酶,使次黄嘌呤不能转化为黄嘌呤和尿酸,从而减少尿酸的合成,降低血尿酸的浓度,并可促进痛风石的溶解,用法为0.05g,每日2~3次,逐渐增至O.1g,每日2~3次,每日最大剂量≤0.6g。
  5. 痛风石,除口服抗痛风药物外,应手术切除。
  6. 继发性痛风,治疗原发病,首选别嘌醇。

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