单纯疱疹:病因机制、症状表现、诊断治疗指南

疱疹病毒是一组相对较大的有包膜的DNA病毒,有嗜皮肤性和嗜神经性,只能在细胞核内复制,形成细胞核内包涵体,在形态学上都很相似;根据病毒基因的不同可分为α、β及γ三个亚组,有8种疱疹病毒可感染人类,它们是:α组病毒的单纯疱疹病毒Ⅰ型和单纯疱疹Ⅱ型;β组病毒的水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒Ⅵ型Ⅶ及型;γ组病毒的Epstein Barr(EB)病毒以及人类疱疹病毒Ⅷ型。疱疹病毒引起的疾病有单纯疱疹、Kaposi水痘样疹、水痘、带状疱疹、巨细胞包涵体病、传染性单核细胞增多症、慢性EB病引起的环状肉芽肿样皮疹、幼儿急疹、B病毒病等。疱疹病毒感染后的共同特征是临床感染恢复后,病毒在细胞核内仍然不能被清除,形成潜伏感染。在机体免疫功能降低的情况下,病毒会再次活化,复制、繁殖产生新的病毒颗粒,造成细胞损伤而再次出现临床症状。

病因及发病机制

单纯疱疹(Herpes Simplex)本症系由人类单纯疱疹病毒(herpes virus hominis)所致。单纯疱疹病毒是双链DNA病毒,四周包以立体对称的蛋白质衣壳,其外围再包以类脂质的囊膜,直径约为150~200nm,在电子显微镜下呈砖形。根据其抗原性质的不同,单纯疱疹病毒可分为Ⅰ、Ⅱ型(简称HSV-Ⅰ及HSV-Ⅱ)。HSV-Ⅰ与大多数面部感染有关,感染后常不出现临床症状,但机体可产生相应的中和抗体,有临床表现的占10%左右;HSV-Ⅱ通常发生于青春期以后,损害多发生在生殖器部位,可通过性交而传染,然而HSV-Ⅰ感染也可发生在生殖器部位,反之HSV-Ⅱ感染也可发生在面部。近来发现HSV-Ⅱ与宫颈癌的发病有关,实验证明,宫颈癌患者血清中有HSV-Ⅱ的补体结合抗体,免疫荧光检查在宫颈癌的脱落细胞中发现HSV-Ⅱ的抗原,但未能直接发现HSV-Ⅱ.HSV-Ⅰ可能与唇癌有关。另外一些研究者用聚合酶链反应(PCR)方法,在多形红斑患者的石蜡包埋组织中回顾性检测HSV-DNA,其阳性率为35%~72%,说明HSV感染可能是多形红斑的主要促发因素。

人是人类单纯疱疹病毒惟一的自然宿主,70%~90%的成人皆曾感染过HSV-Ⅰ。原发性HSV-Ⅰ的感染,主要发生于5岁以内的幼儿,大多为亚临床感染,少数出现疼痛性疱疹性口炎,但很少发病于6个月以内的婴儿,此乃因其体内有从母体所获得的抗体,而使之免于感染。HSV-Ⅱ感染大多发生在青春期后,原发性HSV-Ⅱ感染大多有临床症状,主要通过性接触感染。

在原发性感染消退后,由于病毒不产生病毒蛋白,而不被机体防御系统所识别,病毒可长期潜伏在局部感觉神经节细胞中,当某些诱发因素如发热、受凉、曝晒、情绪激动、消化不良、月经或机械刺激等,使机体的细胞免疫功能暂时发生低下时,则可使处于潜伏状态的病毒再次被激活,沿神经纤维迁移至皮肤、黏膜组织,在上皮细胞中复制、繁殖产生新的病毒,导致疾病的复发。

单纯疱疹病毒可存在于患者、恢复期患者或无症状带病毒者的水疱疱液、唾液及生殖道分泌物中,其传染方式主要是通过直接接触传染,亦可通过间接接触传染。直接接触传染可以是内源性自身接种,如单纯疱疹病毒感染时有咬指甲或吸拇指习惯者可引起手指感染,也可以是外源性接种,如医护人员接触皮损造成手部感染、哺乳期妇女给疱疹性口炎婴儿哺乳造成乳头感染、体育运动员面部相互接触造成感染等。间接接触传染主要通过唾液、生殖道分泌物传染,虽然在无症状带病毒者的唾液及分泌物中病毒含量远低于活动性损害处病毒含量,但无症状带病毒者是间接接触的主要传染源。损伤的皮肤、黏膜更容易被感染,病毒经鼻、咽、眼结膜及生殖器等黏膜或皮肤破损处而进入人体,在入口处病毒复制、繁殖,形成局部皮损,或经血行或神经通路播散至其他部位。

在原发性感染后4~5天,体内产生体液免疫和细胞免疫反应,中和性抗体和补体结合抗体可使复发性单纯疱疹的临床症状减轻及不发生病毒血症,但不能防止单纯疱疹的复发。许多研究证明,单纯疱疹的控制及复发与细胞免疫功能有很大关系,如有先天性细胞免疫缺陷的Wiskott Aldrich综合征、胸腺发育不全或不发育、淋巴瘤以及接受免疫抑制疗法的患者,易发生单纯疱疹,且病情严重、病程较长。局部皮肤的屏障功能受损也容易诱发疱疹病毒的感染,如特应性皮炎患者疱疹病毒感染率明显升高,甚至出现严重的感染,诱发多形红斑的发生。单纯疱疹可发生在某些大疱性皮肤病患者,如天疱疮患者口腔感染使黏膜病变复杂化,患者接受免疫抑制剂治疗时可出现严重感染,家族性慢性良性天疱疮感染单纯疱疹病毒可导致皮损糜烂;有报道慢性淋巴细胞性白血病患者合并坏疽性脓皮病感染单纯疱疹病毒可使病情加重。

孕妇产褥期生殖道原发性单纯疱疹病毒感染,有50%的机会造成新生儿经产道出生时感染,而且此时由于新生儿从母体获得的免疫防御作用尚未起作用,新生儿的原发性单纯疱疹病毒感染往往是严重的、致死性的。孕妇妊娠3个月内原发性单纯疱疹病毒感染,可造成胎儿生长发育迟缓、成熟障碍。当然,如果孕期或产褥期发生非原发性感染或出现复发性感染,此时由于胎儿受到母体体内产生的抗体保护,新生儿出现严重疾病的可能极小。

临床表现

临床上单纯疱疹病毒感染可分为原发性感染与复发性感染两型。

原发性单纯疱疹

原发性感染发生在未感染过单纯疱疹病毒、血清反应阴性的初次感染患者,常常为亚临床感染,约90%的人可不出现临床症状,只有少数病人可发生倦怠、发热等全身症状,皮肤、黏膜上发生一处或多处水疱,如出现临床表现,皮肤损害常比复发性感染严重;生殖器部位原发性感染的症状比口腔感染重。临床表现有以下几种:

一、疱疹性齿銀口腔炎(herpetic gingivostomatitis)

是原发型单纯疱疹最常见的一型,大多为HSV-Ⅰ感染,也不排除HSV-Ⅱ感染。本病多发于1~5岁的儿童,成人少见。潜伏期5天左右,初起出现口炎伴有发热甚至高热、不适、倦怠伴有大量流涎,因口腔、咽喉部疼痛哭闹不止,进食或饮水时疼痛加重而影响进食。最初在颊、舌、腭及咽部黏膜发生水疱,此水疱易破溃而形成白色斑块,继而转变为溃疡,上覆以淡黄色伪膜,齿龈潮红、肿胀而易出血。在唇红部和口周围亦常发生水疱,局部淋巴结肿大且有压痛,经3~5天后热退,溃疡逐渐愈合,整个病程约2周。

二、生殖器疱疹(herpesgenitalis)

既往又称疱疹性外阴阴道炎,本病比疱疹性齿龈口腔炎少见,大多由HSV-Ⅱ感染所致,由性接触传染,近年来HSV-Ⅰ感染引起的生殖器疱疹也有所增加。男性大多开始时表现为局部红肿,继而出现小水疱,很快转变为阴茎部溃疡,好发于龟头、包皮,常伴有全身不适,自觉局部肿胀、疼痛;不予治疗持续2~3周。男性同性恋患者,感染HSV-Ⅱ引起男性肛门直肠炎,临床表现为肛门、直肠疼痛,其程度较其他原因引起直肠感染严重,其他症状有便秘、直肠分泌物、里急后重和发热等,部分病人肛周有水疱或溃疡,直肠分泌物涂片中有许多中性粒细胞,乙状结肠镜检查常见直肠下段黏膜充血和出血,偶见小溃疡;在HIV感染患者,单纯疱疹病毒感染后常表现为慢性溃疡。

女性感染后出现的症状与男性基本相同,初起有局部疼痛及排尿困难,阴道分泌物增多,外阴、阴道及宫颈等处黏膜红肿,有白色斑块,继而形成溃疡,上覆有灰黄色伪膜,以宫颈部出现溃疡时最严重,在外阴附近的皮肤可有散在性水疱,腹股沟淋巴结肿大及有痛。

既往有过HSV-Ⅰ感染的患者,发生生殖器部位原发性HSV-Ⅱ感染时,其病变的严重程度减轻,表现为病程缩短、临床症状减轻。

三、疱疹性角膜结膜炎(herpetic keratoconjunctivitis)

眼部的原发性单纯疱疹病毒感染常引起严重的、甚至化脓性结膜炎,伴有晶状体浑浊、视力下降、角膜溃疡、眼睑水肿,眼睑周围皮肤可出现小水疱,耳前淋巴结肿大、压痛。

四、接种性单纯疱疹(inoculation herpes simples)

此乃由于单纯疱疹病毒直接接种于擦伤或正常皮肤内所致。接种后经过5~7天的潜伏期,先在接种处发生一硬性丘疹,而后形成大疱或不规则的散在性水疱,局部淋巴结肿大,但发热等全身症状轻微。若接种于指尖,则发生深在性疼痛性水疱,呈蜂窝状外观或水疱融合后转变为大疱,此称为疱疹性瘭疽(herpetic whitlow)(图3-1-1),易误诊为化脓性感染,多见于牙科医生、护士等,疱疹性瘭疽也可复发,且多见于有复发性生殖器疱疹的女性HSV-Ⅱ感染者。接种性单纯疱疹也可见于摔跤运动员,在面部、头皮、躯干出现成簇的水疱、脓疱,局部皮肤潮红、肿胀,一般持续10-12天。面部的皮损类似毛囊炎,容易误诊,但皮损周围的卫星病灶具有典型的脐凹样水疱有助于接种性单纯疱疹的诊断。类似情况也可见于橄榄球运动员,通常称之为“争球痘”。

疱疹性瘭疽 指尖部群集水疱,融合成蜂窝状,周围红晕明显

图3-1-1 疱疹性瘭疽 指尖部群集水疱,融合成蜂窝状,周围红晕明显

五、疱疹性湿疹(herpetic eczema):为在特应性皮炎或其他皮肤病基础上感染单纯疱疹病毒所致,表现在皮损区及其周围皮肤突然发生多数脐窝状水疱、脓疱,伴有全身症状。

六、疱疹性咽炎

大多发生在面、口原发性单纯疱疹患者,但10%的生殖器原发性单纯疱疹患者和1%的生殖器复发性单纯疱疹患者亦可发生疱疹性咽炎,表现为咽部疼痛、声音嘶哑、吞咽困难,咽喉镜检查局部浅表性溃疡,上覆以淡黄色伪膜,周围有散在性浅表性小溃疡。

七、播散性单纯疱疹(disseminated herpes simplex)

又称为系统性单纯疱疹,本症多发于营养不良、淋巴肉瘤、Wiskott-Aldrich综合征、特应性皮炎、严重灼伤以及使用免疫抑制剂等免疫功能低下的患者及未从母体获得抗疱疹病毒抗体的新生儿,偶尔也可发生于正常人。播散性单纯疱疹可出现全身皮肤广泛性水疱,也可无广泛性皮损,临床上表现为严重性疱疹性齿龈口腔炎或生殖器疱疹、高热,甚至惊厥,继而全身皮肤发生水疱,水疱顶部可有脐窝状凹陷,也可无严重的皮肤损害,但因发生病毒血症,引起内脏受累,如引起疱疹性肝炎、脑炎、胃肠炎以及肾上腺功能障碍等内脏损害;出现疱疹性脑炎时,如不及时治疗,病死率相当高,即便幸存,也会出现较高的致残率;新生儿播散性HSV-Ⅱ感染者,即使进行有效的抗病毒治疗,预后比播散性HSV-Ⅰ感染更差;HSV感染出现肝功能损害并不罕见,在成人出现疱疹性肝炎并不多见,但出现严重的肝功能损害常常是致死性的;免疫功能低下者、烧伤及气管插管病人和新生儿还可出现严重的下呼吸道感染;播散性单纯疱疹患者偶尔可出现单发性关节炎。

八、新生儿疱疹(neonatal herpes)

是因母亲患有生殖器疱疹,致使新生儿出生时由产道被单纯疱疹病毒感染。多见于早产儿以及缺乏获得性母体IgG的新生儿。常在出生后第4~6天起病,表现为喂养困难、高热、肝脏肿大和黄疸,皮肤及眼结合膜可发生疱疹。患儿病情严重,易致死亡。少数幸存者,几乎皆遗留有永久性大脑功能障碍。

九、疱疹性肝炎(hepetic hepatitis)

HSV引起的病毒性肝炎较为少见,大多发生于全身播散性感染者,临床表现有发热、腹痛,常在皮肤黏膜疱疹(尤其是疱疹性齿龈口腔炎)后发生黄疸、肝大,胆红素及氨基移换酶升高,粒细胞增多或减少,出现非典型淋巴细胞、弥散性血管内凝血(DIC)及胸部X线检查异常,大多在1周内循环衰竭和严重出血而死亡,确诊有赖于肝活检组织的病毒分离、细胞学检查或HSV-DNA检测。

十、疱疹性脑炎(encephalitis herpes)

其临床表现与其他病毒引起的脑炎极为相似,常与原发性生殖器HSV感染有关,有报道36%女性及11%的男性多在生殖器发生疱疹病毒感染1周后,表现为发热、头痛、颈项强直、畏光、精神紊乱、昏迷等脑炎症状,所有病人全部康复。脑脊液检查淋巴细胞增多,利用免疫印迹法可检测出脑脊液中存在抗HSV IgG抗体,作脑脊液PCR检测可检出HSV-DNA。

十一、疱疹性神经根病:偶见于原发性生殖器疱疹的女性和男性同性恋肛周原发性疱疹病毒感染者,表现为骶部感觉异常、尿潴留、便秘和男性阳痿,一般需数天到数周才能恢复。

其中5~11为临床特殊类型。

复发性单纯疱疹

原发性单纯疱疹病毒感染后,不管是有症状的感染,还是潜伏感染,以后一生中可无任何临床表现。但在一些诱发因素刺激下,单纯疱疹可复发,且在同一区域有多次复发的倾向,称为复发性单纯疱疹,其发生率在口腔疱疹中为30%~50%,生殖器疱疹感染的复发率更高,其中生殖器HSV-Ⅱ感染复发率高达95%、HSV-Ⅰ感染复发率为50%左右。复发性单纯疱疹有以下特点:可发生在任何部位,但多发生在同一区域,不一定在同一部位,以面部和生殖器部位最常见;水疱出现前先有灼热、瘙痒及潮红,一般无全身症状,1~2小时后局部出现密集成群或数群针头大小水疱,较原发型的水疱要小且较簇集;水疱易破溃而糜烂、渗液,逐渐干燥结痂,全程经过7~10天;下胸、腰部也可排列成线状或带状,伴深部疼痛及局部淋巴结肿大;手部及上臂的复发性单纯疱疹可伴有发热、疼痛及局部淋巴管炎;偶尔可出现不典型皮损,如毛囊炎、念珠样裂缝损害、轻微摩擦样皮损等。

复发性单纯疱疹根据其发病部位的不同,有些与原发性单纯疱疹表现相似,如生殖器疱疹、接种性单纯疱疹、疱疹性湿疹、疱疹性脑炎等,有些可有不同的临床表现。

一、口唇疱疹/颜面疱疹(herpes labialis/herpes facialis)

是最常见的一型,初起局部往往先有灼热、瘙痒及潮红,一般无全身症状,1~2小时后局部出现密集成群或数群针头大小水疱,较原发型的水疱要小且较簇集,破溃后而糜烂、渗液,逐渐干燥结痂,全程经过约7~10天,愈后局部可留有暂时性色素沉着。损害好发于皮肤黏膜交界处,如口角(图3-1-2)、唇缘及鼻孔附近,亦有发生于耳部(图3-1-3),一般不侵犯口腔黏膜,但在免疫功能异常者,12%的患者口腔黏膜有病毒存在。

口周出现多处密集成群针头大小水疱,周围绕以红晕

图3-1-2 口周出现多处密集成群针头大小水疱,周围绕以红晕

左耳壳后群集水疱,周围有红晕,部分水疱融合成多房状

图3-1-3 左耳壳后群集水疱,周围有红晕,部分水疱融合成多房状

二、疱疹性须疮(herpetic sycosis):在颜面疱疹发作后,病人刮胡须,刮剃区发生毛囊炎且慢慢扩展,其间伴有少量水疱,持续2~3周。与寻常须疮不同点,它有小水疱,持续时间较短。

三、疱疹病毒Ⅱ型感染症:有人认为是HSV-Ⅱ感染的一种复发性特殊疹型,仅见于成人。主要好发于臀部,其次为四肢,很少发生于躯干、颈部等处。皮疹特点为在红肿的基础上,发生细小的水疱,少数簇集,易形成小脓疱,愈后留有色素沉着,发疹前或同时,可伴有神经痛或膀胱刺激症状,所谓带状单纯疱疹,可能就是本症。

四、单纯疱疹与多形红斑:复发性多形红斑与单纯疱疹病毒感染有密切的关系,65%的患者复发前数天到2周有口唇疱疹复发史,偶尔可同时发作,尽管皮损中电子显微镜观察未检测到病毒,亦未分离到病毒,但多形红斑皮损处角质形成细胞周围可检测到HSV IgG抗原、表皮PCR扩增可检测到HSV DNA,有些病例多形红斑发作前无明确的单纯疱疹临床复发史;HSV相关的多形红斑患者,如果在前驱症状阶段给予阿昔洛韦5天治疗,常能防止多形红斑的发生。有报道,疱疹病毒相关性复发性多形红斑常表达HLA DQw3抗原。

五、Bell麻痹:即面神经瘫痪,现认为是机体对疱疹病毒感染的反应,支持这一推断的重要依据是患者面神经神经内膜液和耳后肌肉中可检测到HSV-1基因,因此有人建议在Bell麻痹早期处理时,应考虑适当的抗病毒治疗。

六、复发性淋巴细胞性脑膜炎:为一种良性无菌性脑膜炎,与HSV感染有关,表现为周期性发作,持续3~14天,间歇为数月到数年。有研究表明,13例复发性淋巴细胞性脑膜炎患者中,有12例脑脊液中检测到抗HSV-Ⅱ抗体,其中10例PCR检测出HSV-Ⅱ DNA,1例同时检测出HSV-Ⅰ DNA和抗体;另一研究发现,27例原发性HSV-Ⅱ脑膜炎患者中,有5例出现复发症状。有报道对疱疹病毒感染患者进行预防性或发疹前阿昔洛韦干预治疗,可防止脑膜炎的复发。

单纯疱疹一般预后良好,有一定的自限性,播散性单纯疱疹、新生儿疱疹有一定的致残率和致死性,特别是发生疱疹性肝炎、疱疹性脑膜脑炎时,死亡率较高。

组织病理

原发型单纯疱疹与复发型者的病理变化相同。表皮细胞发生水肿、气球样变性、网状变性和凝固性坏死,表皮棘细胞内、细胞间水肿,导致表皮内厚壁水疱的形成,由于气球样变性比较明显,且多发生于疱底部,故水疱常为单房性,在水疱的上部及周围可见网状变性,早期表皮内、后期真皮中有中性粒细胞浸润。特征性的改变为气球样变性细胞的胞核中,且在同一切片中,常可见到不同阶段的细胞核内病毒包涵体(Lipschütz 小体),此包涵体早期呈嗜碱性,Feulgen反应阳性,但后期则变为嗜酸性,Feulgen反应阴性。另外在感染的表皮及角膜上皮中,几乎都可发现2~15个核甚至更多核的多核巨细胞。陈旧的水疱内可见有红细胞及中性粒细胞。真皮乳头层有轻度水肿,有数量不等的中性粒细胞浸润,在反应严重时,真皮有严重的血管炎,表现在血管壁内及其周围有纤维蛋白样物质沉淀及致密的中性粒细胞为主的炎性浸润,此外,可有红细胞外渗,中性粒细胞的核碎裂,偶尔有纤维蛋白样血栓形成而致坏死。

超微结构观察可确定细胞核内病毒颗粒,并区分HSV-Ⅰ和HSV-Ⅱ。

诊断及辨别诊断

常见的单纯疱疹多为复发型,根据其临床特点,如成群的水疱,好侵犯皮肤与黏膜交界处,多见于发热及消化障碍的疾病中,自觉有灼热及痒感等,即可诊断。

实验室检查方法有:

  1. 疱液涂片检查:取新鲜水疱疱底的疱液作涂片,用Giemsa染色,一般可见许多棘刺松解、一个或数个核的气球样细胞以及嗜伊红性核内包涵体。有条件时,可用电子显微镜直接寻找疱液中的病毒颗粒。
  2. 疱液病毒培养与接种:取材时用醋酮(不能用酒精)消毒水疱,然后用干燥的细针吸取疱液置于消毒的试管内,立即送往实验室进行培养和接种。若将疱液接种于家兔的角膜,能引起树枝状角膜炎。
  3. 免疫荧光检查:刮取疱底部疱液置于玻璃片上,再加上2滴磷酸缓冲液的生理盐水,混合,空气中干燥,固定,用兔抗疱疹病毒血清及荧光素标记的抗兔球蛋白染色,则可见阳性荧光。其敏感性较高且迅速,但只适用于早期损害。
  4. 血清抗体测定:对原发性单纯疱疹的患者,测定其血清中中和抗体的效价,对诊断有帮助,在血清中发现IgM型抗体更有诊断价值。
  5. 聚合酶链反应(PCR)法检测 用钻孔或手术方法取皮损放入离心管中,零下20℃冰箱保存、待检测,PCR检测可扩增到HSV特异性DNA片段。有研究证实,用HSV共同引物可从皮肤及石蜡组织标本中迅速、简单、敏感和特异地检测出皮肤和黏膜HSV感染,并且证实该引物对HSV的扩增是特异的。

对某些少见的原发性感染者,如疱疹性齿龈口腔炎,鉴别诊断需考虑链球菌感染、白喉、鹅口疮、阿弗他口炎、柯萨奇病毒感染、白塞病及Stevens-Johnson综合征,有时需配合特殊的实验室检查以助诊断。实验室检查包括疱液病毒接种与培养(需1~5天)、血清抗体滴度测定,快速诊断方法有免疫荧光抗原检测、电子显微镜观察病毒颗粒、PCR检测HSV DNA等,后者对疱疹性脑炎和复发性淋巴细胞性脑膜炎的诊断尤为重要。

治疗

抗病毒治疗

无并发症的轻度单纯疱疹无需特殊治疗,局部应用抗生素可减少继发性细菌感染。严重的原发性单纯疱疹和反复发作的复发性单纯疱疹可考虑抗病毒干预治疗。既往文献上曾报道很多防治单纯疱疹的方法,如左旋咪唑、疫苗(牛痘苗、脊髓灰质炎疫苗、卡介苗和热灭活的HSV)、碘苷(疱疹净)、冷冻疗法、硫酸锌、补骨脂素加紫外线、聚烯吡酮碘溶液、α脱氧右旋葡萄糖和L赖氨酸等,但均无肯定的临床效果,目前对治疗疱疹病毒惟一肯定有效的药物是阿昔洛韦及其衍生物,包括伐昔洛韦(vakciclovir)、泛昔洛韦(famciclovir)和喷昔洛韦(penciclovir)。

一、原发性单纯疱疹

阿昔洛韦系统用药适用于严重的或潜在严重的原发性单纯疱疹感染,治疗越早越好,通常剂量为5mg/kg静脉滴注,每8小时1次,有报道新生儿原发性单纯疱疹和疱疹性脑炎使用双倍剂量。阿昔洛韦进入体内后通过肾脏排泄,因此有肾功能不全者需根据肾功能调节剂量;大剂量静脉滴注可引起一过性血尿素和肌酐升高,因此建议使用本药时缓慢静脉内滴注,最好不短于1小时,同时适当补充水分。口服给药通常剂量为每次200mg,每天5次,也有报道每次800mg,每天2次治疗有效。系统用药一般要5天以上。

二、复发性单纯疱疹

复发性口唇疱疹如果发作不严重或发作不频繁,可不予治疗。如果治疗,应在临床症状出现时尽快开始治疗,阿昔洛韦治疗可缩短病程、减轻发作的严重程度。如果复发性单纯疱疹频繁发作,需进行长疗程预防性阿昔洛韦治疗,口服治疗剂量每次200~400mg,每天2次,维持4~6月,可延长发作间隙。免疫功能受损的患者,皮肤黏膜单纯疱疹对静脉滴注阿昔洛韦有良好的疗效,治疗需要在免疫抑制剂使用前几天开始,口服或静脉滴注均有效,可预防单纯疱疹的感染,治疗时间需度过病人的危险期,如需长期预防治疗,阿昔洛韦仍然有效。有报道面部美容激光治疗后,引起面部单纯疱疹播散泛发,因此在激光治疗前,可进行预防性治疗,以防止单纯疱疹病毒的激活和泛发播散。

阿昔洛韦对疱疹性湿疹、新生儿疱疹有效,可降低单纯疱疹性脑炎的发生率和死亡率。阿昔洛韦对生殖器原发性单纯疱疹的疗效优于对复发性单纯疱疹的疗效,尽管如此,对严重的复发性单纯疱疹,阿昔洛韦治疗是值得的,而且治疗要尽早开始,最好患者能自备药片,感觉有复发症状时即自行开始治疗;反复发作的复发性单纯疱疹及单纯疱疹与多形红斑相关者,可进行长疗程预防性阿昔洛韦治疗,虽然有报道停止治疗后,甚至数年以后仍有单纯疱疹复发的可能,长疗程预防性阿昔洛韦治疗的剂量为200~1000mg/d,一般推荐剂量为400mg,每天2次,以后逐渐减少用量,根据个体差异,摸索出最小有效维持量。伐昔洛韦250mg,每天2次,或1g,每天1次;或泛昔洛韦250mg,每天2次或125mg,每天3次,均可有效地抑制单纯疱疹复发。

阿昔洛韦外用对疱疹性角膜炎有效,对复发性口唇、生殖器单纯疱疹及第一次复发的单纯疱疹,外用阿昔洛韦对改善症状有一定的效果,但不如口服治疗明显,也有报道无效。目前无明确的证据表明,阿昔洛韦外用可影响皮肤黏膜复发性单纯疱疹的疾病过程,而贲昔洛韦外用疗效优于阿昔洛韦外用,与安慰剂相比较,贲昔洛韦外用可缩短疼痛和皮损的病程。

HSV对阿昔洛韦的耐药情况尚不严重,至少在免疫功能正常的人群是如此,而在免疫功能受损、需要长期或经常反复治疗的患者,耐药病毒株的出现,导致了难治性皮损的存在。病毒耐药的机制有:①病毒胸腺嘧啶激酶的改变;②病毒胸腺嘧啶激酶的缺失;③病毒DNA聚合酶的转变,这种变化比较罕见。抗病毒药对耐药病毒株的作用可能存在其他作用模式,如膦甲酸钠(foscamet)和西多福韦(cidofovir)的作用。

产妇有外阴-阴道原发性单纯疱疹者,经阴道产新生儿感染疱疹病毒的危险性极大,剖宫产是手术适应证,且新生儿需考虑阿昔洛韦治疗。

HSV感染伴发多形红斑者,可考虑阿昔洛韦治疗5天,如无效且多形红斑反复发作者,即使HSV感染不是多形红斑发作的明显的诱发因素,也可考虑给予6个月阿昔洛韦预防性治疗,多形红斑对阿昔洛韦耐药或与HSV无关的患者,氨苯砜或硫唑嘌呤可有效。

三、其他治疗

严重的单纯疱疹对阿昔洛韦耐药的患者,可考虑系统应用膦甲酸钠治疗,本药通过阻断DNA复制而达到抗病毒作用,除系统应用外,膦甲酸钠外用也有效。小部分对常规治疗无效的严重HSV感染患者,对西多福韦治疗可能有效。提高机体抗HSV免疫力可减少单纯疱疹的复发率,单纯疱疹病毒疫苗正在研制中,但尚未在临床上推广应用。

外用药物治疗

局部治疗忌用糖皮质激素软膏,应以收敛、干燥和防止感染的药物为主,可外用2%硫酸锌溶液或1%醋酸铝溶液湿敷,氧化锌软膏、5%阿昔洛韦霜、3%酞丁胺霜外涂,继发感染时可用0.5%新霉素霜、莫匹罗星软膏等。对原发性齿龈口腔炎应保持口腔清洁,可用中药金银花、连翘煎水含漱,以减少继发感染;对疱疹性角膜炎可用0.1%~0.5%疱疹净溶液滴眼;对生殖器疱疹可用2%~3%过氧化氢溶液清洗患部,然后涂以甲紫溶液,或用1/5000高锰酸钾溶液浸泡。

咪喹莫特(imiquimod)和雷西莫特(resiquimod)外用,可诱导局部细胞因子的释放、增强抗病毒作用,对治疗生殖器复发性单纯疱疹有一定疗效。锌离子可抑制HSV特异性DNA聚合酶的活力,复发局部外用可防止单纯疱疹复发,但也有报道无效,具体方法有:0.025%~0.05%硫酸锌溶液局部湿敷,每次10分钟,每日2~4次,或局部硫酸锌凝胶外涂。局部防晒霜应用可防治口唇单纯疱疹的复发或减轻复发的严重程度。

中医疗法

中医认为本症发病系体内蕴热,外感时邪,热毒相结,阻于肺胃,上蒸头面或下注二阴而致。故发于头面部者,一般以清解肺胃热毒而治,用辛夷清肺饮加减;若发于外阴者,则以清热利湿解毒论治,方用龙胆得肝汤加减。

目前尚没有理想的防止单纯疱疹复发的方法,有人用单纯疱疹Ⅰ型和Ⅱ型灭活疫苗皮下注射来预防同型单纯疱疹的复发,但临床上尚未得到推广应用。

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内分泌与机体代谢医学