恶液质美国指南的中国解释

2008年,来自阿肯色医科大学的Evans教授领导的恶液质共识会议在华盛顿举行,该会议首次提出了广义的恶液质相关概念共识。而在此之前,没有获得广泛认可的共识。本次会议集合了众多美欧医学专家,通过讨论的形式提出定义,共识中的内容都是在75%以上的专家投票通过后被写入。

恶液质的定义

恶液质是指与潜在疾病相关的复杂代谢综合征,以肌肉丢失,伴有或不伴有脂肪丢失为特征,其首要临床特征是成人的体重丢失(纠正液体潴留)、儿童的生长停滞(排除内分泌紊乱)。2011年公布的国际肿瘤恶液质共识定义与该定义恶液质有共同的强调重点,即肌肉丢失是恶液质最核心的特征。

肌肉丢失是恶液质的重要病理生理改变,并且是令患者感到乏力的主要原因。多项研究表明在恶液质状态下,肌动球蛋白、肌动蛋白、肌球蛋白均会选择性降解,而系统性炎症是重要伴随临床特征。恶液质的发生机制及诊断特点见图13-2-1。

该恶液质共识充分说明了体重丢失及肌肉丢失与恶液质及疾病预后的关系。体重丢失与肿瘤患者、慢性心脏病、老年患者、艾滋病患者的死亡率独立相关。由于在临床中精确测量体成分较难开展,因此临床中将体重丢失作为恶液质最主要的临床表现。而Fearon教授等研究表明单一体重丢失指标不能完全反应恶液质患者的体力状态,不是判断预后最好的指标,而是与摄入量及炎症反应一起评价时才与预后最相关。这其中的不一致反映了对于许多恶液质患者准确测量体成分是困难的。

恶液质概念表示法

图13-2-1 恶液质概念表示法

恶液质的诊断标准

该共识提出的诊断标准见表13-2-1。

表13-2-1 成人消耗性疾病恶液质诊断标准

成人消耗性疾病恶液质诊断标准

先前十二个月或更短的时间内,无水肿体重丢失大于5%,时间跨度与疾病种类相关,肿瘤为3~6个月,慢性肾病或者慢性心衰或慢性阻塞性肺病为12个月。该共识推荐根据体重丢失程度,将恶液质分为轻度、中度和重度,分别为在先前12个月内体重丢失大于5%、10%和15%。

消耗性疾病常伴随厌食、炎症、胰岛素抵抗和肌肉蛋白分解。不同于单纯饥饿,年龄相关肌肉减少症,原发厌食症,吸收不良和甲亢,恶液质增加并发症发生率。但恶液质很少被识别、诊断和治疗。

从该诊断标准中可以看出,目前仍以体重丢失作为诊断恶液质的基本条件,并且以此为分度的指标,其优点主要在于利于临床的实际操作。同时该诊断标准充分结合了肌肉丢失指标、炎症反应、血液营养指标、厌食、乏力等最重要的恶液质主观症状,因此可以更全面的反映恶液质的特征。

值得注意的是,恶液质的诊断需要排除以下情况:饥饿、吸收不良、甲亢、脱水、肌肉减少症、皮下脂肪丢失(抗艾滋病治疗的一个副作用)等,因为在这些状况下,机体的表现也常为体重丢失,甚至肌肉丢失,但其发生机制同恶液质截然不同,治疗方法也不一样。因此,鉴别诊断恶液质时,排除这些症状尤为重要。年龄相关肌肉减少症是指与年龄相关的骨骼肌丢失,病因包括运动减少、合成激素产生减少等,虽然与体重丢失不相关,但当患者合并存在体重丢失时,就有可能被误诊为恶液质。厌食诱导的体重丢失与能量摄入降低有关,可以通过营养干预进行治疗。比如,老年人经常由于饮食降低而出现非意愿性体重丢失,但这种体重丢失可经过充分的营养支持被逆转。此外,恶液质与营养不良最主要的区别是:前者不能被营养支持治愈,而单纯饥饿导致的营养不良可通过营养支持的治疗方式而痊愈。

恶液质中的厌食症状往往缺乏特异性,因为厌食也同样发生于非恶液质情况下,如药物副作用、抑郁、年龄相关食欲降低、胃肠功能障碍等。

恶液质的治疗手段

该恶液质共识中指出恶液质治疗手段非常有限,给予恶液质患者足够营养并不能完全缓解病情。即使采用全肠外营养,稳定体重,仍然不能阻止患者骨骼肌丢失、改善代谢紊乱。恶液质的潜在治疗手段主要是在保证足够营养支持的基础上阻止肌肉的分解,包括应用雄激素、选择性雄激素受体调节剂、抑肌素拮抗剂、生长激素、胰岛素样生长因子、促食欲剂(黑素拮抗剂)、促生长激素释放激素、胃促生长素等。然而,目前尚缺乏证实这些潜在治疗手段有效性的数据。除此之外,虽然抗感染治疗的研究结果并不明确,但有一点,如果炎症在恶液质发生中起到重要作用,那么抗炎或者细胞因子拮抗剂的研究将会出现好的结果。

其他指南

2009年美国肠外肠内营养学会(ASPEN)推出《恶性肿瘤治疗过程中营养支持指南》中对恶液质也有一定的阐述。

该指南指出肿瘤恶液质以进行性、非自愿体重丢失为特征,临床症状包括:宿主组织消耗、厌食、骨骼肌萎缩、乏力、贫血、低蛋白血症等。造成恶液质的原因包括:厌食,由于肿瘤本身或手术、放化疗治疗导致的影响胃肠道消化吸收的机械性因素,能量代谢的异常,以及宿主细胞因子和激素环境的变化。体重丢失是肿瘤患者痛苦症状之一,同时也是预后危险因素。无论哪种肿瘤,治疗前体重丢失的患者生存期都更短。

肿瘤恶液质综合征存在于约50%的肿瘤患者当中,虽然其常见于进展期肿瘤,但在肿瘤生长的早期阶段已经出现。因此,对恶液质的早期发现和干预是防止其恶化的最关键手段。此外,由于药物干预在治疗厌食及代谢紊乱中的作用非常有限,研究已经聚焦于应用营养支持治疗恶液质,包括肠内营养和肠外营养的方法。

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