恶液质患者饮食指导

病例与思考

患者,男性,61岁,患有憩室病和高胆固醇血症,无烟酒史。因腹痛,饱食后加重而就诊,并伴有体重下降4.5kg,经医生检查最终确诊患胰腺癌。接受放疗6周后,继续化疗。胰腺癌确诊3周后实验室检查数据如下:白细胞6.6×109/L,红细胞4.77×109/L,血红蛋白148g/L,白蛋白43g/L。接受化疗前人体测量数据为:身高172cm,体重59.5kg(平日体重71.5kg,6周内体重下降12kg),主诉疲劳、厌食、易饱、味、嗅觉异常、恶心等症状。饮食调查发现患者一直坚持低脂饮食,每日摄入能量1200~1300kcal、40g蛋白质、1000ml液体。患者无食物过敏现象,不愿意接受营养补充剂。患者开始化疗后,恶心、呕吐症状加重,尤以夜间为甚,体重一周内下降2.5kg(57.5kg)。

  1. 通过实验室检查结果和人体测量指标对患者进行营养评价,是否符合恶液质诊断标准?
  2. 根据患者现有营养素的摄入量判断其饮食是否合理?如果不恰当,请制订饮食治疗方案。
  3. 化疗开始后患者恶心、呕吐症状加重,如何安排治疗方案(药物和饮食)?

肿瘤恶液质患者饮食指导的意义

肿瘤性恶液质是一种多诱因性综合征,伴有持续性骨骼肌丢失(伴或不伴脂肪组织丢失),且不能通过常规的营养支持而纠正,进而会导致机体功能异常。其特点为慢性、进行性、不知不觉地体重下降,经常伴有厌食、饱腹感和乏力等表现,对营养治疗不敏感或部分敏感。肿瘤恶液质的主要诱因包括外科手术治疗、化疗中使用的细胞毒剂、雄激素阻断疗法及各种靶向疗法等,干扰肌肉代谢通路是其主要机制。其他因素如中枢神经系统病变、神经性厌食症、低合成代谢高分解代谢等都是恶液质的诱发因素。

恶液质患者出现营养不良的主要机制如下:①糖代谢异常,葡萄糖酵解消耗宿主大量葡萄糖,且产热效率低,产生大量的乳酸,在肝内进行糖异生过程也会额外消耗能量。②蛋白质和能量负平衡,进食量减少、合并代谢异常是导致蛋白和能量负平衡的主要诱发因素。肿瘤恶液质患者蛋白质和氨基酸代谢异常,表现为肿瘤组织内蛋白质合成增强,氨基酸分解减弱。③脂肪代谢也出现异常,表现为肿瘤通过可溶性物质,增强内源性脂肪酸的水解,而对于外源性脂肪酸利用较差。④高分解代谢,导致肿瘤性恶液质患者出现高分解代谢的因素包括:肿瘤进展、共存疾病、高龄、身体适应性降低、营养不良、药物和医疗干预措施等。另一方面,由于年龄和整体健康状况等特点,肿瘤患者易出现体能降低和营养不良。总体而言,肿瘤恶液质患者生理特征主要表现为低合成代谢、高代谢消耗、进食受限等,这些都将进一步加重肌肉和脂肪丢失,从而使疾病恶化。

恶液质最主要的危害是可导致患者内脏和躯体蛋白质消耗,损害机体组织结构和器官功能,降低机体免疫力,增加宿主易感性。营养不良时机体能量储备不足,对外界打击和病菌的抵御能力下降。对于需要手术治疗的肿瘤性恶液质患者而言,营养不良可增加手术危险性、手术后并发症发生率以及术后死亡率。研究发现营养状况良好的肿瘤患者,生存率明显优于营养不良患者,伴有营养不良和免疫功能减退时,术后并发症发生率、存活率和生存质量也明显降低。通过饮食指导和营养干预改善患者营养状况,对疾病的治疗和患者生存质量而言有着极其重要的意义。

恶液质是一种多维综合征,各种症状之间相互联系、相互作用,单一治疗措施不会发挥有效的作用,因此要根据患者的具体病情采取综合治疗。肿瘤恶液质患者除了接受常规的药物、手术、放化疗等治疗方式外,营养治疗在肿瘤患者治疗过程中发挥着极其重要作用。虽然恶液质不能通过常规的营养治疗而纠正,但对高分解代谢和低合成代谢所导致的肌肉丢失和严重营养不良这一主要特征而言,在治疗过程中,给予患者合理的营养治疗和饮食指导,能够在一定程度上延缓病情发展和改善患者生存质量。合理、有效地提供营养支持和饮食指导,对大部分营养不良的恶液质患者具有积极意义,这已成为共识。通过饮食指导和营养治疗改善患者营养状况后,对于潜在疾病的治疗而言,可以提高患者对手术、放疗、化疗的耐受性和提高治疗效果,从而延缓病情的发展,延长患者生存时间,提高患者生存质量。

饮食治疗中营养状况评价方法和标准

在饮食指导和营养治疗过程中,首先要准确评估患者的营养状况,根据患者营养状况和疾病特点给予个体化的饮食指导和营养干预。对于恶液质患者整体营养状况的筛查和评估对疾病药物、手术、营养治疗以及疗效评价具有重要意义。通过营养评价可以早期发现患者存在营养不良或发生营养不良的风险;判断患者是否处于手术、化疗、放疗并发症的高危状态,筛查出可能从营养治疗中获得益处的患者;判断营养不良的严重程度和原因,指导制订合理的饮食指导和营养治疗方案;同时还能评估营养治疗的效果。

临床上对恶液质患者治疗相关的肝、肾、血液等系统指标的检测和评定都有较为系统的标准,而对于营养不良的评价仍未得出同一认定的标准。目前对于肿瘤(恶液质)营养状况的评价方法如下:

体质指数(body mass index,BMI)是过去营养风险筛查众多指标中被认为较有价值的指标,计算方法是体重(kg)除以身高(m)的平方,单位为kg/m2。根据我国大型流行病学调查数据得出中国人群正常值为18.5~24。对于恶液质患者而言主要是判断营养不足,即BMI≤18.5。值得注意的是通过体重评价患者的营养状况,难以全面反映机体组成和功能之间的关系,无法反映体重和营养摄入的历史性变化趋势。在评估恶液质患者营养状况时,不能准确反映肌肉量和动态观察肌肉量的变化,尤其是那些已经出现肌肉丢失的肥胖人群。此外,对于伴有水肿、胸腔积液和腹水的患者,BMI并不能真实反映体重和身高之间的关系,这样往往会掩盖患者已经存在的肌肉和脂肪的丢失。

整体营养状况主观评估(scored patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)是用于恶性肿瘤营养评估的主要方法,分为两大部分。第一部分包括过去体质、症状,过去和目前食物摄入、活动能力,由患者独自完成。第二部分包括代谢、与营养有关的疾病和体检,由临床医师负责完成。PGSGA量表的每个部分是根据症状对营养状态的影响进行评分,每个项目的分数为0~4分。然后累加各项得分算出总分,根据总分来判断患者是否需要进行营养支持干预。PG-SGA在评估方法上较BMI更具操作性。美国营养师协会推荐PG-SGA为肿瘤患者营养筛选的首选方法。

营养风险筛查(nutrition risk screening 2002,NRS-2002)由丹麦肠外肠内营养协会于 2003 年发表,为 ESPEN 推荐,适用于住院患者营养风险筛查。NRS-2002的特点是结合了4个方面内容:人体测量(BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化和近期营养摄入变化。NRS-2002主要包括 3 方面内容:①营养状况受损评分(0~3 分);②疾病的严重程度评分(0~3 分);③年龄评分,在以上评分基础上年龄≥70 岁者加 1 分;总分为 0~7 分。根据对 128 个营养治疗与临床结局的随机对照试验(RCT)的分析发现,在 NRS 评分≥3 分的情况下,大部分研究显示营养治疗有效(能够改善临床结局),而在 NRS 评分<3 分的情况下,大部分研究显示营养治疗无效。因此,将是否具有营养风险的评分切割点定为 3 分,即 NRS 评分≥3 分为具有营养风险,需要根据患者的临床情况,制订基于个体化的营养方案,给予营养干预;而 NRS<3 分者虽然没有营养风险,但应在其住院期间每周筛查 1次。NRS-2002被推荐为住院患者营养风险筛查的首选工具。但NRS2002 也存在不足之处,如当患者卧床无法测量体重,或者有水肿、腹水等影响体重测量,以及意识不清无法回答评估者的问题时,该工具的使用将受到限制。虽然可通过测量血清白蛋白进行弥补,但仅适用于无明显肝肾功能障碍患者。由于肿瘤患者这一群体的特殊性,NRS2002 在恶性肿瘤患者中的适用性需要更进一步循证医学依据。

其他营养评价方法如肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、血清白蛋白及血清前白蛋白、全血细胞计数、肝肾功能、电解质等,均作为营养筛查和评估的辅助方法。此外,应同时关注患者的一般情况(肿瘤的诊断和分期、肿瘤治疗用药情况)、症状(肿瘤相关性胃肠道症状、疼痛、恶心、呕吐、乏力、焦虑等)、患者家庭经济情况、自我情绪调控能力及对营养治疗的重视性等。

恶液质患者(尤其是肿瘤性)可表现为:①连续六个月以上的显著体重下降;②在过去的6个月内,体重较正常下降5%~10%;③在一个月内体重下降超过5%。如果患者同时表现为消瘦、无食欲、早饱、恶心、呕吐、口干、味觉改变、便秘、腹泻及腹胀等症状,结合上述筛查方法可以做出诊断和疾病严重程度评价,进而为饮食指导提供依据。

依据患者症状及代谢特点进行个体化饮食指导

由于恶液质患者整体生理代谢发生变化,比如蛋白质和能量摄入减少、能量消耗增加、分解代谢大于合成代谢等。这些代谢异常所导致的营养不良不仅会影响肿瘤等基础性疾病的治疗,增加化疗药物的毒性作用,更重要的是还会对患者饮食指导过程造成严重影响。恶液质患者的低蛋白血症、血浆氨基酸谱异常及机体呈现负氮平衡,同时会通过影响消化液和蛋白酶的正常分泌,降低食物的消化吸收利用率,这也是恶液质患者容易出现食欲下降、体重减轻、并因此变得疲劳和虚弱的原因之一。肿瘤性恶液质患者还会因为肿瘤发生的部位而对正常饮食造成影响,如疼痛、吞咽困难、消化不良、恶心呕吐、腹胀、肠梗阻、腹泻、便秘等。因此,在对肿瘤性恶液质患者进行饮食指导时,首先应该了解患者是否存在上述症状,从而有针对性的指导患者如何选择营养支持手段,选择食物种类,选择合理的烹调及合理安排一日餐次等。

恶液质患者饮食指导方案

恶液质是一种需要及时给予积极治疗的疾病,这样使病情得到控制,不至于对患者营养状况和代谢状况造成严重影响。恶液质治疗的目的应包括:①纠正恶液质状态发展和控制症状;②改善机体功能和生活质量;③延长生存期等。主要治疗措施包括治疗基础疾病、营养支持和指导、适当运动、专家会诊综合治疗、联合用药改善代谢异常等。美国胃肠病学会(American Gastroenterological Association,AGA)推荐的恶液质治疗指南(表12-4-1)。

表12-4-1 美国胃肠病学会恶液质治疗指南

美国胃肠病学会恶液质治疗指南

恶液质患者的饮食指导和对一般人群的饮食指导原则相同,即要做到个体化原则。通过回顾既往病史和运用上述营养评价方法,首先对患者营养状况进行评价;其次了解患者目前饮食习惯和特点,这一点对于饮食指导的开展同样至关重要。一项关于肿瘤恶液质患者的研究通过临床评估了解获得如下信息:①健康的食物(例如低脂肪、高纤维、水果和蔬菜)并没有被证明对某些晚期肿瘤患者有益;②人们通常吃的更多的是他们喜欢或是常见的食物;③食量小的患者更多选择有营养的及容易消化吸收的食物;④冷食、软食、流质被认为和熟食一样有营养;⑤肿瘤相关性代谢异常会导致食欲降低以及进食困难,进食困难并不意味着不尝试进食或是放弃进食;⑥家庭成员对待肿瘤恶液质患者饮食意见不一是普遍现象。在掌握患者的体重变化、进食习惯变化、代谢变化以及体力活动情况下,根据患者个人病情展开饮食指导和营养治疗。

在恶液质患者的饮食指导中,首先要根据患者病情选择合适的营养支持方法。营养支持的途径包括肠内营养和肠外营养两种。前者又分为经口和经导管进食,其特点是食物均通过胃肠道消化吸收。经口喂养适用于处于清醒状态,且咀嚼、吞咽及胃肠功能正常的患者,经导管喂养适合于昏迷或存在咀嚼和吞咽功能异常的患者(如头颈部或食管肿瘤导致的恶液质患者)。后者是指利用外周或中心静脉置管的方式进行营养支持,主要适用于胃肠消化吸收功能障碍的患者。在对患者进行饮食指导和营养治疗时,如果患者胃肠道无严重喂养禁忌证,尽可能选择肠内营养。肠内营养对维持肠道黏膜的完整性和免疫功能,提高免疫力对于预防感染和其他并发症具有重要意义,因而被营养专家推崇。

饮食指导需要建立在改善食欲和治疗其他影响进食的症状(如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、腹泻等)的基础之上。保证患者摄入食物能够被消化吸收和利用。考虑到恶液质患者普遍存在对食物的耐受性降低,一般主张少量多次摄取易消化、高蛋白、高能量饮食,如乳制品、鱼虾类、豆制品、米粥等。在食物烹调方法上,尽可能选择清淡的烹饪方式,如清炒、蒸、煮、炖等。同时应该注重食物的色香味,最大限度地增加患者的食欲和摄食量。在饮食禁忌方面应该避免选用油煎、油炸、烧烤等烹调方式,不推荐辛辣、过咸、生、冷、硬和刺激性食物。

营养支持疗法有静脉营养和肠内营养,必要时可联合应用。大多数肿瘤恶液质患者经口摄取量较少,必要时采用以中心静脉为主的营养支持,需长期TPN或家庭静脉营养的患者可采用埋入皮下的微泵输注。输入的非蛋白能量,根据营养不良程度而异,营养不良轻度者可按照25~35kcal/(kg•d)提供,中度者35~40kcal/(kg•d),重度者40~45kcal/(kg•d)。必须注意,如果以TPN输注的方式进行营养治疗,需要注意可能因细胞外液体增加,而导致血浆总蛋白和白蛋白值因血液稀释而下降。输注速度较快供给不足时,可引起微量元素、维生素和必需脂肪酸相对缺乏,易发生Zn、维生素B1缺乏症伴乳酸中毒。同时,还必须考虑防止营养过剩、输入水分过多和能量的消耗随TPN的应用而增加等。因此,在营养支持过程中应严密观察脱水、贫血、水肿等情况有无改善,掌握营养支持效果,并及时补充微量元素、维生素和必须脂肪酸。肿瘤恶液质患者还会因为肿瘤发生部位的特异性而影响某些营养素的吸收,造成营养素缺乏,如胃癌恶液质患者可能会出现铁及维生素A、B1、B12的缺乏。因此,在个体化饮食指导过程中应该注意这类患者,额外补充相关营养素,预防缺乏症的发生。

同时,也有研究认为,营养支持治疗,尤其是加用了特殊营养制剂如谷氨酰胺、精氨酸、中长链脂肪乳剂、ω-3脂肪酸的营养支持治疗既可以达到抑制肿瘤生长的目的,又可以达到改善患者营养状况的目的。目前虽然仍不能充分解释营养不良在肿瘤恶液质发展和恶化过程中的作用,临床研究中通常解释为进食量减少,消耗增多所致。有研究认为肿瘤患者存在某些必需营养素摄入量过低,如ω-3系长链多不饱和脂肪酸摄入缺乏,可能是导致恶液质患者出现营养不良的原因。给接受化疗的小细胞肺癌患者补充ω-3系多不饱和脂肪酸发现,分解代谢导致肌肉丢失现象得到不同程度改善。此外,营养治疗策略应根据营养缺乏状况、可行性、方便性和费用来选择。摄食应该有规律的时间间隔、摄入量相对固定非常必要。对于全肠外营养患者,应根据病情逐步过渡到肠内营养。

饮食指导和营养治疗措施在恶液质治疗中作为一种辅助治疗方式,仅能发挥微弱的作用。虽然增加营养素摄入量能够部分缓解脂肪组织丢失,但是代谢状态改变严重阻碍了现有干预措施对肌肉丢失的干预作用。因此,治疗导致恶液质的基础病仍应放在主要地位,开展饮食指导和营养治疗时,应同时处理影响其发挥治疗作用的并发症,以求饮食指导在肿瘤恶液质治疗过程中发挥最大效应。

(魏占英 沈丽 葛声)

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