恶液质的一般情况

在晚期肿瘤患者中,患者体重的下降和食欲的减退、机体功能的下降,抗肿瘤治疗耐受,以及生存期的缩短均与恶液质有关。多数患者和家属认为营养状况对患者的健康及其重要,因此体重的下降和营养的匮乏可能会给他们造成严重的精神负担并让他们为此感到焦虑和无助。相对于这些需求,恶液质往往被忽视或评估及治疗不充分,因为恶液质常常被认为在疾病的进展过程中是不可避免的。

恶液质包括机体多种代谢因素水平的下降,如食欲减退、体重下降、脂肪丢失及肌肉消耗。其发病原因除包括肿瘤引起的机体代谢紊乱外,还包括整个胃肠道(从口腔到肛门)完整性的破坏和功能受损,以及不能控制的身体和心理症状,例如:疼痛、气短、抑郁、严重疲劳等。

恶液质的评估应该以恶液质对患者身体影响结果来考虑,涉及体重下降和身体构成的改变,炎症/代谢紊乱/免疫抑制,体力状况,厌食和生活质量等。由于恶液质是肿瘤患者营养不良的特殊表现方式,从代谢变化到临床转归有本质的区别,所以在临床上区分二者的关系是非常重要。此外,恶液质的定义和分类是治疗恶液质的基本依据,也为临床如何评估恶液质提供证据。下面分别给予阐述。

营养不良

营养不良的定义

目前营养不良定义为“一种急性、亚急性或慢性的不同程度营养过剩或营养不足状态,伴或不伴炎症活动,导致身体成分变化和功能减退”。有国际共识指南委员会提出一种根据病因学诊断成人营养不良的方法:①与饥饿相关的营养不良,饥饿为慢性且不伴炎症;②与慢性疾病相关的营养不良,炎症为慢性、轻到中度;③与急性疾病或外伤相关的营养不良,炎症为急性、重度。疾病或损伤相关的炎症及其代偿机制,可导致厌食、身体成分和应激代谢的改变。

营养不良分型

1. 蛋白质缺乏性营养不良:由于突发严重疾病而病前营养状态良好者,因疾病的分解代谢明显增加而营养素摄入相对不足,以至血清白蛋白、转铁蛋白降低(但可维持在正常范围内或正常低值),同时伴有机体免疫功能下降。但体重、肱三头肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)及上臂肌围(arm muscle circumference,AMC)等人体测量值正常。临床上常容易被忽视。

2. 蛋白质-能量缺乏性营养不良:由于较长时间的蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与脂肪,是住院患者中常见的类型。其特点是体重显著降低,肌酐-身高指数及其他人体测量值亦较低,而血浆蛋白可维持正常范围。

3. 混合型营养不良:由于长期营养不良而表现有上述两种营养不良类型的特点。骨骼肌蛋白质与内脏蛋白质均有明显的下降,内源性脂肪与蛋白质储备空虚,并伴有多器官功能受损。这是恶液质常见类型,是一种非常严重的,甚至危及生命的营养不良。

恶液质

定义

恶液质最初的定义主要指体重的下降和食欲的减退,而最新的定义认为恶液质是一个复杂的代谢紊乱过程,其与营养不良有本质上区别。对于肿瘤相关的恶液质,区分肿瘤原因引起的恶液质还是体重下降或肌肉消耗等营养不良造成的恶液质以及胃肠道功能吸收障碍等原因造成的恶液质是十分困难的。在一些定义中,癌症相关的恶液质与厌食统一定义为恶液厌食综合征。

欧洲姑息治疗研究协作组(European Palliative Care Research Collaborative,EPCRC)专家小组癌症疼痛分会建议肿瘤恶液质定义(Fearon K)为:肿瘤恶液质是由骨骼肌肉质量(有或无脂肪的质量损失)的持续丢失且不能由常规的营养支持完全逆转,从而导致进行性功能障碍的一种多因素综合征。其病理生理学的特征是蛋白和能量的负平衡,这种负平衡主要是由于食物摄入量的减少和代谢异常共同引起的。

恶液质分类

对恶液质分类有助于临床治疗的选择,恶液质前期的治疗原则与恶液质难治期是截然不同的,准确地对晚期肿瘤患者进行恶液质评估和分期,有助于患者生活质量的提高。最近,英国的Kenneth Fearon在《肿瘤恶液质的定义与分类的国际共识》中首次提出,可将恶液质诊断分为三期(表7-1-1):

表7-1-1 恶液质的分类

恶液质的分类

患者一旦进入恶液质难治期,体重的下降几乎不可能逆转,因为病情较晚或者疾病的迅速进展意味着对抗肿瘤治疗的不敏感。对该期患者而言,营养支持疗法带来的负担和风险可能超过所带来的潜在好处,治疗的目的往往也侧重于减轻恶液质相关症状,比如刺激食欲、治疗恶心及控制饮食相关的沮丧。

也有学者将肿瘤恶液质依据其发病原因分为原发性恶液质、继发性恶液质以及心因性恶液质三种,三者处理原则有所不同(表7-1-2):

除了恶液质的分期外,亦建议对恶液质消耗的严重程度进行评估。恶液质的严重程度与体重的持续丢失速度、能量存储和机体蛋白质的消耗程度有关。因此,4周体重下降5kg比8周下降5kg更为严重,初始体质指数为22下跌5%,比初始值为30下跌5%更为严重。

恶液质评估的选择

研究肿瘤恶液质的定义对如何选择恶液质的评估方法具有重要的参考价值,从综合上述不同学术机构提出的定义和分类上我们可以发现恶液质是以肌肉组织消耗为主要代谢特征的疾病,体重丢失是其早期表现。恶液质的早期临床表现必须被确定,以便识别患者存在的风险及时给予预防性干预。结合上述特点,营养评估推荐用于肿瘤患者开始出现体重下降时,包括近期(2~4周)和远期(3~6个月)情况,或者恶液质前期状态。轻度体重下降(2%~5%)是最初的提示。由于肿瘤恶液质具有蛋白质和能量代谢负平衡的特征,评估通常包括尝试测量肌肉组织状态或瘦肉组织消耗。这种评估基于身体检查、血象和(或)直接或间接评估身体成分。关键生化指标预测恶液质的发展趋势,将有助于正确确定恶液质的分期。

表7-1-2 肿瘤恶液质病因学分类

肿瘤恶液质病因学分类

恶液质评估工具应该是有助于发现肿瘤恶液质的筛选工具,评估的关键变量的设置是对典型肿瘤恶液质分类,并且能够担任临床治疗决策指导的工具。现今还没有常规的评估工具或测量手段适合所有类型的恶液质,营养不良的评估工具被用于日常临床工作。恶液质评估不仅包括体重减轻和厌食,还包含如下5个方面:①脂肪和肌肉的储存量;②摄入量及相关症状;③分解代谢所涉及的炎症和肿瘤活性;④患者的身体和心理功能紊乱;⑤生活质量的评估。基于上述变量,近年来有学者设计出一种恶液质评分系统(CASCO),通过评分的分数来评定恶液质的分期,有助于恶液质患者得到更有效的治疗。

恶液质与营养不良有所区别,营养不良被定义为人体不能获得足够的营养素(包括能量、蛋白质、脂肪、矿物质及维生素)而且可以出现在健康人。营养不良首先是脂肪组织减少为特点的体重减轻,并且可以通过营养治疗得到改善。难治性恶液质的特点是肌肉组织持续的丢失且不能被营养治疗所逆转。

值得注意的是几项关于体重和身体成分人口统计资料的变化,造成了早期能够准确识别恶液质越来越复杂。尤其是肥胖和肌肉减少症(严重的肌肉消耗)在人群中发生率的增加,设置的临界点越来越背离了肿瘤原有的趋向。在过去的20年间,在诊断为癌症的平均成人年龄(65岁)中的正常体重已经持续增加,这种持续体重增长的趋势和存在的肥胖特征,反映在体质指数(body mass index,BMI)的增加,既可以发生在患病的早期,也可以出现在晚期肿瘤患者中。虽然在肿瘤发病的初期可以存在体重丢失的现象,但是,出现同样程度的体重丢失在患病前是否存在肥胖症,对患者的预后和结局是有区别的。假如肥胖癌症患者出现体重下降,可能对结局没有关系或不影响生存时间。

欧洲姑息治疗研究协作组提出的晚期肿瘤患者难治性恶液质临床实践指南中,对恶液质的评估提出了应该包括如表7-1-3所列出的临床表现,而筛查至少需要包括食欲和胃肠道症状,体重和BMI变化,C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)和体力状况。评估应由有经验的肿瘤科医生进行,评估内容包括是否对抗肿瘤治疗抗拒和代谢异常对肿瘤促进的严重程度。

目前,已有针对患者的主观性综合评估调查问卷。厌食/恶液质治疗功能评估问卷(FAACT)将慢性疾病治疗功能评估(FACIT)的核心问题和一个包括食欲在内的营养问题的附加模块进行合并而成。同样,美国中北部肿瘤治疗组(NCCTG)的问卷中也包括15个项目,其中10个与包括食欲在内的营养问题直接相关。肿瘤患者营养状况评估主要采用患者主观整体评估(patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)标准,它主要包括体重、食物摄入量、症状以及活动和功能等方面。在PG-SGA评估中,患者的自我评估包括疾病治疗相关的信息及代谢需求相关信息。在老年人评估中,微营养评估(mini nutritional assessment,MNA)最常采用。

表7-1-3 恶液质评估内容

恶液质评估内容

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恶液质
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