恶液质代谢调节及支持治疗

恶液质常见于慢性疾病特别是终末期恶性肿瘤患者,肿瘤恶液质的发生不仅影响到原发疾病的治疗效果,还会导致患者生活质量下降、预期寿命缩短。所以早期发现恶液质,及时干预尤为重要。临床治疗肿瘤恶液质的目标为纠正恶液质状态或稳定现状、保证患者一定的生活质量、缓解症状、尽可能延长预期生命。尽管至今没有单一的治疗措施或药物能够单独有效的治疗恶液质,但全面了解病因并采取合适的治疗对于肿瘤恶液质患者仍然是有帮助的。产生肿瘤恶液质的原因有许多,包括食物摄入减少、激素水平缺乏、分解代谢亢进、长期卧床以及并存的疾病状态等。肿瘤恶液质是一种复杂的慢性疾病过程,主要是由于代谢、神经内分泌以及营养合成三方面功能异常共同作用导致的结果。肿瘤恶液质的治疗应包括患者家庭成员在内的多学科团队合作,并且随着患者机体状况及恶液质分期的变化,需要对其营养状态反复进行再评估,以及对治疗措施的不断更新等。

肿瘤恶液质的病理生理特点主要表现为营养摄入不足及机体促炎症因子激活引起的代谢异常,从而导致的蛋白质和能量负平衡。因此,目前采取的肿瘤恶液质治疗手段主要以营养支持、适当的体力活动、系统的抗炎症反应为主。合理的饮食是维持或增加能量及蛋白质摄入最有效的方法,然而对于肿瘤恶液质患者而言,做到这一点是非常困难的。因此,给予恶液质患者合适的营养支持治疗是最主要的治疗手段之一。一项荟萃了1414名患者、13项临床研究的Meta分析表明,给予营养不良的肿瘤患者口服营养制剂能够明显提高患者能量的摄入并使体重增加,且对于生活质量的提高也有一定益处。尽管目前仍没有充分的证据表明,肠内或肠外营养能够完全逆转恶液质状态,但合适的营养支持对于改善部分营养指标确实具有重要作用。体重的维持除了依靠能量及营养的摄入外,增加肌肉的含量及质量亦很重要,研究显示适当的体力训练能够促进肌肉的合成代谢。恶液质患者通过抗阻训练能够减少肌肉萎缩。此外,耐力训练对减轻乏力症状具有一定的帮助。因此,推荐恶液质患者进行适当的耐力及有氧运动。但因相关的研究证据有限,目前针对恶液质患者的体力训练尚缺乏明确的实施方案。许多研究指出致炎细胞因子与恶液质特别是肿瘤恶液质发生发展有关。致炎细胞因子在骨髓、肌细胞、肝细胞、脂肪细胞、上皮细胞及神经元等多靶位点发挥作用,产生复杂的生物级联反应,导致恶液质的产生。这些致炎细胞因子之间相互关联、发挥协同作用。因此,抑制致炎细胞因子的合成或抑制其发挥作用成为恶液质治疗的策略之一。

当前,针对肿瘤恶液质仍然缺乏积极的治疗手段。一方面,临床医生多数缺乏临床营养学方面的知识及对营养不良重视程度不够;另一方面,由于缺乏针对肿瘤恶液质患者开展的大样本临床研究,导致相关的治疗措施缺乏足够的循证医学(evidence-based medicine)证据。值得注意的是,研究发现许多药物对于改善恶液质状态具有一定益处,但是恶液质是由多因素引起的综合征,单一的药物及治疗方法的疗效非常有限。因此,近几年提出了多模式治疗(multimodal therapy)的概念。多模式治疗需要多学科团队的共同努力,要求临床医生能够在恶液质发生的早期进行诊断及干预,针对原发病进行治疗的同时,给予患者必要的营养支持、适度的体力活动、抗炎症反应治疗、贫血治疗以及其他可能的最佳支持治疗(图10-1-1)。

肿瘤恶液质的多模式治疗

图10-1-1 肿瘤恶液质的多模式治疗

现代医学认为基于循证医学证据的治疗是一切干预措施的出发点。循证医学的核心思想是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合。因此,已有的循证医学证据成为制定肿瘤恶液质治疗方案的主要依据。美国肿瘤护理学会 (Oncology Nursing Society) 依据现有的循证医学证据,将肿瘤恶液质的治疗手段及药物分为六个循证等级,分别是:推荐应用于临床(基于最可靠的循证医学证据)、可能有效(有一定的循证医学证据)、根据具体情况选择(医师和患者需要根据实际情况权衡利弊)、尚无有效证据(目前证据不足)、可能无效(缺乏有效性证据)、不推荐应用(充分证据表明其无效) (表10-1-1)。

由于针对肿瘤恶液质特别是难治期恶液质治疗相关的循证医学证据较少,根据现有的循证医学证据,欧洲肿瘤恶液质临床指南在以下几方面提出了建议:营养治疗、非药物治疗、药物治疗、多模式治疗以及恶液质的预防(表10-1-2)。

表10-1-1 美国肿瘤护理学会推荐用于肿瘤恶液质的手段及循证等级

美国肿瘤护理学会推荐用于肿瘤恶液质的手段及循证等级

表10-1-2 欧洲临床指南推荐用于肿瘤恶液质的治疗措施

欧洲临床指南推荐用于肿瘤恶液质的治疗措施

续表

欧洲临床指南推荐用于肿瘤恶液质的治疗措施

注:共识分数0=全部不同意,10=全部同意

本章将依据现有的文献及研究结果提供的循证医学证据,从病因学的角度介绍针对肿瘤恶液质的治疗措施及药物。(洪璇 陈公琰)

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