恶液质引起的吞咽困难

病例与思考

患者,男性,61岁,因进行性咽下困难2个月入院。患者开始为吞咽固体食物梗阻,1个月前进食半流质饮食困难,现饮水和咽下唾液困难,此外无其他消化道症状,亦无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷等呼吸道症状,发病后体重由65kg降低至60kg。平素健康状况良好,有吸烟史50年,饮酒史30年。查体:生命体征平稳,身高160cm,消瘦明显,肺部听诊双下肺闻及细湿啰音,心脏、腹部查体未见异常。胃镜示距门齿35cm食管中段处黏膜隆起,表面黏膜破溃,病理活检示鳞状细胞癌。胸部CT发现食管中下段管壁增厚,与周围肿大淋巴结分界不清;右肺门、纵隔多发淋巴结肿大并融合成块;右肺下叶背段感染灶。纤维支气管镜检查示右肺下叶背段支气管开口菜花样新生物阻塞,病理活检示右肺下叶背段查见鳞状细胞癌。免疫组织化学染色提示肿瘤来源于肺可能性大,EGFR突变(+)。诊断为右肺鳞癌伴右肺门、纵隔淋巴结、食管转移T4N3M0 Ⅲb期。患者拒绝行放射治疗,给予口服吉非替尼片治疗,1周后吞咽困难减轻,4周期后评价疗效为部分缓解,目前已随访1年患者仍生存。

  1. 患者咽下困难的原因都包括哪些?
  2. 依据功能受损的情况吞咽时期如何分类,该患者如何归类?
  3. 该患者因吞咽困难可能导致的并发症是什么?

吞咽困难定义

吞咽困难(dysphagia)源于希腊语,最本质的意思是进食功能紊乱,现指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。神经系统或非神经系统疾病均有可能导致吞咽困难,约51%~73%卒中患者存在不同程度吞咽困难,肿瘤患者中存在吞咽困难的比例也高达10%~20%。吸入性肺炎、营养不良和脱水是吞咽障碍的三大内科问题,而食物侵入气道、营养不良和脱水是发生肺炎的三大危险因素。研究显示吞咽困难是晚期肿瘤姑息治疗患者独立的不良预后因素。另外,吞咽困难是抗肿瘤药物的常见副作用。

病因

一、按患病部位分类(图5-3-1),常见病因有

正常口咽部解剖结构

图5-3-1 正常口咽部解剖结构

(1) 口咽部疾病:口咽炎(病毒性、细菌性)、口咽损伤(机械性、化学性)、咽白喉、咽结核、咽肿瘤、咽后壁脓肿等。

(2) 食管疾病:食管炎(细菌性、真菌性、化学性)、食管良性肿瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管异物、食管肌功能失调(贲门失弛缓症、弥漫性食管痉挛等)、甲状腺极度肿大等。

(3) 神经肌肉疾病:延髓麻痹、重症肌无力、有机磷杀虫药中毒、多发性肌炎、皮肌炎、环咽失弛缓症等。

(4) 全身性疾病:狂犬病、破伤风、肉毒中毒、缺铁性吞咽困难(Plummer-Vinson综合征)等。

二、肿瘤相关病因

几乎所有患有头颈部肿瘤的患者都存在吞咽困难,吞咽困难也是其他部位肿瘤,如肺癌和淋巴瘤转移到纵隔、颈部或颅底的一个特征。严重的疼痛性吞咽困难有时是由放化疗或酸性反流产生食管炎引起的食管痉挛所致。极度虚弱和(或)恶液质相关的非梗塞性吞咽困难也是常见的见表5-3-1。

表5-3-1 晚期肿瘤常见的吞咽困难原因

晚期肿瘤常见的吞咽困难原因

发病机制

正常的吞咽能够实现食团或液体从口腔经咽和食管到达胃内的整个过程,是一种复杂的反射性动作,涉及脑干、5对脑神经(其中Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经尤为重要)和34块骨骼肌。包括口咽部随意肌群的收缩、食管括约肌的松弛以及食管肌节律性蠕动等一系列有顺序而协调的动作,可分为四个不同的时期、两个随意运动和两种反射:

1. 口腔准备期:食物与唾液混合并被咀嚼,以减少颗粒状态。

2. 口腔吞咽期:口唇关闭以防食物漏出,舌尖收缩并上抬形成一个波,食团或液体经通道被推进咽喉部,触发非自主的吞咽反射。单纯吞咽液体约1秒,固体食物约需5~10秒可聚积于口咽部。

3. 咽部期:最重要的时期。由食糜团到达舌根部所启动。将喉部关闭,呼吸停止,并且在不足1秒的时间内推动食团进入食管。是一系列快速重叠的非自主的动作,完全靠吞咽反射触发,涉及舌咽神经和迷走神经的运动和感觉支。

4. 食管期:一种反射性食管蠕动,推动食物下降直至入胃。食管下括约肌并不像上括约肌一样需要周围组织的牵拉而开放,而是当食团进入胃后便立即关闭以防止胃食管反流。整个时期约需8~20秒。

整个神经系统对于吞咽动作的调节尚不十分清楚,目前认为自主吞咽可能受到大脑皮质的驱动,而非自主的反射主要受延髓控制。

依据功能受损的吞咽时期进行吞咽困难分类(具体见临床表现)。也可以将吞咽困难分为机械性与运动性两类:

一、机械性吞咽困难

指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难,以食管腔狭窄为主。正常食管壁具有弹性,管腔直径可扩张4cm以上,各种炎性与梗阻性疾病使管腔扩张受限时就能出现吞咽困难,这类吞咽困难在临床上常见,例如食管受到化学性灼伤后,因瘢痕形成等原因使食管腔高度狭窄而致吞咽困难;食管癌时可因癌肿浸润,堵塞食管腔而致食管狭窄,表现为进行性吞咽困难。

二、运动性吞咽困难

指对吞咽动作的随意控制(始动因素)发生困难和(或)随后一系列反射运行障碍而发生的吞咽困难,包括支配吞咽动作的神经中枢受损和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功能失调。正常的吞咽过程中每个时期出现异常均可导致吞咽困难,口腔准备期和吞咽期,如口腔前部闭合不良、口腔后部闭合不良、颊肌瘫痪、舌肌运动障碍、颞下颌关节咬合障碍。咽部期,如软腭异常、咽喉部上提异常、咽缩肌无力。食管期,包括食管运动障碍、食管炎、食管结构异常。而导致吞咽困难的神经系统病变包括:大脑额叶损伤,颞叶、顶叶和枕叶受损,锥体及锥体外系受损,前庭- 小脑病变,脑干和多脑神经功能障碍。

临床特点

症状

1. 吞咽不同时期病变导致的吞咽困难

口腔期:表现为难以含住口中液体,通常是对舌的控制不良,导致液体过早溢出,易致误吸。

咽期:表现为咽部清除食物能力受损。因咽肌无力或者肌肉协调紊乱或者食管上括约肌开放困难,导致多量的食物残留于会厌谷或梨状窝,乃至溢出性误吸。

食管期:表现为食管蠕动不良,使食物滞留于食管内,引起机械性梗阻或下括约肌开放能力减弱。

2. 年龄与性别特征

儿童吞咽困难,常为先天性食管疾病或食管异物引起;中年以上,吞咽困难数月之内持续进行性加重,提示可能为癌肿所致管腔闭塞或活动性消化性食管炎所致的器质性食管狭窄,应首先考虑食管癌,尤其男性。必须注意,食管癌最常见症状是在6个月内进行性吞咽困难,甚至只能进流食,梗阻症状的出现表明癌已累及食管四周管壁,是晚期征象,若还伴有固定钻痛,多为纵隔受累。缺铁性吞咽困难患者绝大多数为女性,多伴有缺铁性贫血的其他临床症状。

3. 病史与诱因

食管有腐蚀剂损伤史者应考虑食管炎、良性狭窄;有胃酸或胆汁频繁反流史者多为反流性食管炎(酸性或碱性反流),反流重的病例,可能有肺部体征;食管癌高发地区患者应首先考虑食管癌;由情绪激动诱发者,提示可能系食管贲门失弛缓症、原发性食管痉挛或神经症(癔球症)。

4. 梗阻部位

若咽下时食物多数返回,或当用水冲下食物后液体突然返回,应疑有器质性梗阻存在,患者所示的梗阻部位一般与食管病变的解剖部位基本吻合,有定位诊断的参考意义。食管上段吞咽困难除癌肿外,可由肿大的甲状腺、结核性或恶性肉芽肿、缺铁性贫血的环咽部、颈段食管蹼(先天性异常)等疾病引起;中段梗阻常为食管癌、纵隔占位性病变压迫食管、食管良性狭窄、食管息肉、食管黏膜下肿瘤等疾病引起;食管下段的吞咽困难主要由癌肿、食管贲门失弛缓症等疾病所致。

5. 与进食的关系

机械性吞咽困难可随着管腔阻塞程度的加重而对固体食物、软食、流质依次出现梗阻症状。若利用体位变化,反复下咽,或辅以液体等能迫使食物咽下,则可能为运动紊乱症,运动性吞咽困难(如食管贲门失弛缓症、食管痉挛)进食固体或流质食物均出现吞咽困难;如系脑神经病变引起吞咽肌麻痹、运动不协调者则表现为饮水反呛。

6. 伴随症状

(1) 伴呃逆,常提示食管下端病变如贲门癌、贲门失弛缓症、膈疝等。

(2) 伴呕血,常见于食管癌、肉芽肿性病变、反流性食管炎或溃疡等。

(3) 伴吞咽疼痛,多见于口咽部炎症或溃疡、食管炎症或溃疡、食管贲门失弛缓症等。

(4) 伴单侧胸部喘鸣音,常提示有纵隔肿瘤压迫食管或压迫一侧主支气管。

吞咽困难的评估

详细询问吞咽困难的起因、持续时间、特征、严重程度以及伴随症状至关重要,有助于鉴别诊断。常见的病因见表5-3-2。

表5-3-2 吞咽困难常见的病因

吞咽困难常见的病因

依据美国语音-语言-听力协会(American Speech-Language-Hearing Association,ASHA)制定的吞咽分级评定量表评价功能严重程度如下:

0级:不能对患者测试。

1级:吞咽是非功能性的。

2级:吞咽不协调和(或)延迟,进食无法满足营养需要,但能少许吞咽。

3级:因吞咽困难而不能满足营养需要,进食需要监督。

4级:虽然需要一般性的监督来确保代偿技术的采用,但吞咽困难不影响营养需要。

5级:虽然需用自我监控和代偿技术,但吞咽功能足以满足营养需要;患者可能偶尔需要给予指导专门的喂养技巧或纠正进食方式。

6级:虽然间歇性地出现轻度吞咽困难,但绝大多数时间进食正常,也可能需要另外增加时间完成进食。

7级:各种情况下吞咽均正常。

体征

规范的体格检查包括:

1. 意识状态。

2. 观察张闭口唇、颌的力度,舌、腭、喉的活动,唾液分泌情况,口腔黏膜和牙列。

3. 第Ⅴ~Ⅻ对脑神经的检查。

4. 呼吸功能咳嗽无力提示误吸风险增加。

5. 观察患者少量饮水后的吞咽动作,如有可能则进行不同食物的吞咽试验。

特殊检查

1. 可视荧光透视吞咽检查:可以显示吞咽过程中各个时期的解剖和生理变化。有研究显示该检查提示吞咽障碍的患者仅42%在常规体格检查中查得异常。

2. 纤维内镜吞咽检查:经鼻喉镜可敏感地评价咽部的吞咽功能,但不能显示咽部食物通道的基本结构和运动过程。

3. 肌电图:记录食管上括约肌的环咽肌、喉提肌的肌电活动,主要用于肌病诊断。

4. 内镜、超声、CT及MRI:分别用于评价黏膜情况,黏膜下或腔外病变,相关组织器质性异常。

常见疾病特点及鉴别诊断要点

食管癌

多见于40岁以上的男性患者,其典型症状是进行性加重的吞咽困难,多数患者可明确指出梗阻部位在胸骨后,可伴吞咽疼痛;晚期患者可有食管反流,反流物常为黏液血性或混杂隔餐或隔天食物,食物不能通过贲门部时,呕吐物不呈酸性;钡餐检查可见食管局部黏膜增粗或中断,呈不规则狭窄,有时可见小龛影;食管脱落细胞检查对早期诊断有重要意义,食管镜或胃镜结合活组织检查可确定食管癌的诊断。

食管贲门失弛缓症

因食管蠕动波减弱或消失、食管下括约肌(lower esophageal sphincter,LES)失弛缓,使食物不能正常通过贲门。吞咽困难多呈间歇性,病程较长,食管下段(即狭窄上方)扩张明显,食管反流常见且反流量较大,不含血性黏液,在夜间平卧可因呛咳而惊醒,甚至导致吸入性肺炎。常无明显消瘦症状,钡餐检查可见贲门梗阻呈梭形或漏斗状,边缘光滑,吸入亚硝酸异戊酯后贲门可暂舒张,使钡剂通过;食管测压仅见非蠕动性小收缩波;食管镜或胃镜见食管下段黏膜基本正常,食管腔内无新生物,有时内镜不能通过狭窄部,黏膜活检无癌细胞。

胃-食管反流病

因食管下端括约肌功能失常,抗胃食管反流屏障功能丧失,而引起胃、十二指肠内容物经常反流入食管,最终导致食管黏膜慢性炎症,甚至溃疡形成。主要表现为胸骨后灼热感或疼痛,伴吞咽困难,多由酸性、过冷、过热食物诱发的食管痉挛引起。在后期常并发良性食管狭窄,行食管下段(LES)压力测定、食管内24小时pH监测对酸、碱反流对诊断有帮助。病变显著者,食管镜或胃镜检查可见黏膜呈炎症、糜烂或溃疡表现。

食管良性狭窄

多由腐蚀性因素、食管手术后、损伤、反流性食管炎引起。瘢痕狭窄所致的吞咽困难病程较长,可进行性加重,常伴有反食。钡餐检查可见管腔狭窄,但边缘整齐,无钡影残缺征象,食管镜或胃镜检查可确诊。

弥漫性食管痉挛

多继发于反流性食管炎、腐蚀性食管炎等疾病,常易与心绞痛相混淆,而原发性弥漫性食管痉挛的病因不明,可见于任何年龄而无食管炎基础。主要表现为吞咽困难与吞咽疼痛,多由情绪激动等精神因素诱发。吞咽疼痛可位于前胸,甚至放射至前臂,含化硝酸甘油常能缓解疼痛。

缺铁性吞咽困难

又称后天性食管蹼,缺铁性咽下困难或Plummer-Vinson综合征(Plummer-Vinson syndrome,PVS)。具体机制尚不十分明确,多数学者认为缺铁是本病最基本的因素,因为食管腔内(主要为前壁)生成的一层薄的隔膜,是铁的不足引起上皮层的改变,病理显示为非特异性改变,有报道提示可能与下咽癌或食道上皮细胞癌有关。根据其在食管的部位不同分为:上食管蹼、中食管蹼、下食管蹼,其中以上食管蹼多见。多数食管蹼患者无症状,在偶然的消化道造影时发现。男女均可发病,国内报告罕见,现有文献显示,诊断缺铁性贫血的成人中PVS发生率小于10%。主要表现为间歇性吞咽困难且多发生于缺铁性贫血期之前。患者感到有食物停留在上胸部,多数出现在进硬食时,进流食一般无症状。典型PVS患者常有:消瘦、苍白,舌质红而光滑,舌乳头消失,多数缺齿或完全无牙、口角皲裂、匙状指甲、脾大甚至巨脾。补铁治疗效果多较理想。

延髓麻痹

也称球麻痹,是常见的咽喉肌和舌肌麻痹综合征,可由舌咽、迷走和舌下神经及核的下运动神经元病变,或双侧皮质脑干束损害所致,临床表现为声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难和构音障碍等一组症状。延髓麻痹又分为真性延髓麻痹(又称唇-舌-咽麻痹)和假性延髓麻痹(上运动神经元性球麻痹)。真性延髓麻痹损害部位为延髓运动神经核如疑核、舌下神经核,舌咽、迷走和舌下神经等下运动神经元损害,导致咽、喉、腭和舌肌瘫痪或萎缩。常见疾病:急性病:椎-基底动脉病变、吉兰-巴雷综合征、多发性硬化等。慢性病:运动神经元病、延髓空洞症、颅底凹陷症等。症状体征:声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难和构音障碍。常有咽部感觉缺失、咽反射消失、舌肌萎缩及震颤等。误咽而呛咳情况突出。假性延髓麻痹(上运动神经元性球麻痹)损害部位:双侧皮质脑干束,常见疾病为最常见脑血管疾病,其次为脑炎以及脱髓鞘疾病和变性病等。症状体征:声音嘶哑、饮水发呛、吞咽困难和构音障碍。常有下颌反射(+),掌下颌反射亢进和强哭强笑等。吞咽障碍以咀嚼、食块形成、食块移动困难为主。

其他

食管旁性膈裂孔疝、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤等,如压迫了食管均会导致吞咽困难。但根据症状、体征、CT等辅助检查可分别作出诊断,这些病变在食管吞钡检查时,均可见到食管腔受压的改变。

小结

吞咽困难是一种常见的临床症状,发生于约10%~20%肿瘤患者,严重影响生活及生存质量,是间接导致死亡的主要症状之一。吞咽是涉及脑干、5对脑神经和34块骨骼肌的,包含有两个随意运动和两种反射的一系列有序而协调的动作,肿瘤引起其中任何环节的异常均可能发生吞咽困难,最常见的是食管疾病,其次是口咽部病变。详细了解吞咽困难的起因、持续时间、特征、严重程度以及伴随症状有助于诊断,依据美国语音-语言-听力协会评分标准进行程度分级。可通过视荧光透视吞咽、纤维内镜吞咽、肌电图、超声、CT及MRI等检查对吞咽困难作出诊断。

思考题答案

1. 吞咽困难指食物从口腔至胃、贲门运送过程中受阻而产生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滞感觉。该患者胃镜示距门齿35cm食管中段处黏膜隆起,表面黏膜破溃,病理活检示鳞状细胞癌。胸部CT发现食管中下段管壁增厚,与周围肿大淋巴结分界不清;右肺门、纵隔多发淋巴结肿大并融合成块;右肺下叶背段感染灶。纤维支气管镜检查示右肺下叶背段支气管开口菜花样新生物阻塞,病理活检示右肺下叶背段查见鳞状细胞癌。诊断为右肺鳞癌伴右肺门、纵隔淋巴结、食管转移T4N3M0Ⅲb期。

患者咽下困难的原因为肺癌食管转移,食管周围转移淋巴结压迫食管导致。肺癌靶向治疗后吞咽困难减轻,体重增加,支持前述结论。

2. 依据功能受损的吞咽时期进行吞咽困难分类,吞咽困难分为机械性与运动性两类:

(1) 机械性吞咽困难:指吞咽食物的腔道发生狭窄引起的吞咽困难,以食管腔狭窄为主。临床上常见的吞咽困难包括:食管受到化学性灼伤后,因瘢痕形成等原因使食管腔高度狭窄而致吞咽困难;食管癌时可因癌肿浸润,堵塞食管腔而致食管狭窄,表现为进行性吞咽困难。

(2) 运动性吞咽困难:指对吞咽动作的随意控制(始动因素)发生困难和(或)随后一系列反射运行障碍而发生的吞咽困难,包括支配吞咽动作的神经中枢受损和参与吞咽的肌肉的器质性损害或功能失调。常见疾病包括:口腔前部闭合不良、口腔后部闭合不良、颊肌瘫痪、舌肌运动障碍、颞下颌关节咬合障碍。咽部期,如软腭异常、咽喉部上提异常、食管运动障碍、食管炎、食管结构异常及导致吞咽困难的神经系统病变。

该患者为机械性吞咽困难。

3. 该患者因吞咽困难可能导致的并发症包括吸入性肺炎、营养不良和脱水,食物侵入气道、营养不良和脱水是发生肺炎的三大危险因素。

(韩福军 李薇)

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