恶液质患者身体功能康复

康复医学是以消除和减轻人的功能障碍,弥补和重建人的功能缺失,设法改善和提高人的各方面功能为目的的一门医学学科,其三项基本原则是:功能锻炼、全面康复、重返社会。

临床医学是以疾病为主体,以治愈为主,以人的生存为主;而康复医学是以患者为主体,以恢复功能为主,以人的生存质量为主。临床医学的迅速发展,为康复治疗提供良好的基础及可能性:外科抢救众多重症损伤患者(如切除肿瘤手术),内科延缓濒于死亡患者的生命(如血液透析),导致慢性病、病残及老年病增多。因此,他们的躯体、心理、社会、职业康复的需求增加,同时也奠定了康复医学的重要地位。

功能康复的定义

康复是帮助患者达到与其生理和解剖损害、环境限制、期望和生活计划相一致的,充分发挥其生理、心理、社会、职业、业余和教育潜力的过程。

功能训练的对象逐渐从伤残者拓展到慢性病患者,其涉及的项目也从利用物理学(如光、电、热等机械设备)治疗残疾和疾病(包括疼痛),逐步发展到最普遍也最容易被忽视的临床营养学(如肠内、肠外营养治疗)、心理学和运动学,辅助改善疲劳、食欲下降、肌肉减少症等。

2011年2月5日,《柳叶刀•肿瘤学》在线发表一篇文章,八国专家联合推出肿瘤恶液质诊断和分期标准的国际共识,主要根据进行性体重下降率、机体蛋白质丢失程度、脂肪贮备消耗程度来判断。恶液质是以体重下降、肌肉萎缩及脂肪组织消耗等进行性营养消耗为特点的多器官综合征。

恶液质的原因多样。首先,营养不良,经口进食减少、消化吸收下降和过多的蛋白质流失均可以引起营养不良;其次,患者本身的疾病,如慢性疾病或者继发感染,也可导致消耗增加;另外,长期卧床肌肉活动减少,导致肌肉萎缩。

体重丢失(weight loss)

厌食和体重下降常见于各种肿瘤或手术、放疗和其他药物治疗的患者。体重下降和营养不良的发生率,在食管癌患者中高达80%,胃癌患者高达60%。TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IFN-γ、脂肪代谢因子、蛋白质代谢因子、白细胞抑制因子等细胞因子协同作用,导致三大营养素发生以分解为主的异常代谢状态,最终引发肿瘤恶液质。

肿瘤恶液质是一组以进行性肌肉与脂肪消耗为特点的临床综合征,其体重下降与正常人以糖和脂肪消耗为主的特点不同,表现为胰岛素抵抗、肌肉蛋白降解增加等。

筛查体重下降情况、体质指数(BMI)或直接测量肌肉组织可对恶液质进行分期。

恶液质前期:体重下降≤5%,伴有厌食症、代谢改变者。

恶液质期:在无单纯性绝食的情况下,6个月内体重下降>5%;或BMI<20kg/m2者出现任何程度的体重下降>2%;或四肢骨骼肌指数与肌肉减少症相符(男性<7.26kg/m2,女性<5.45kg/m2)者出现任何程度的体重下降>2%。患者常伴有食物摄入减少和(或)全身性炎症反应。

对于恶液质患者,主张少食多餐,选择易消化饮食,每日4~6餐,可给予半流质、软食。同时应增加蛋白质摄入,优质蛋白应占2/3以上;增加维生素丰富的食物,尤其是维生素A、维生素C和B族维生素;当患者有恶心、呕吐时要限制膳食中的脂肪;为防止或减轻消化道症状,还应禁忌过甜、辛辣油腻等刺激性的食物。

肌肉减少症(Sarcopenia)

恶液质主要特点为进行性骨骼肌消耗、体重下降和瘦体组织丢失、机体蛋白质储备减少。肿瘤恶液质与机体异常蛋白质代谢密切相关,骨骼肌蛋白合成下降而分解代谢旺盛,引起肌肉消耗;泛素-蛋白酶系统启动导致降解蛋白质是最终结局。

研究显示肿瘤患者体重下降30%,肌肉蛋白贮备下降75%,每月体重下降超过2.75%,是预示生存率降低的独立危险因素。

人类免疫缺乏、病毒感染可造成炎症性肌病,一般见于艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)患者。其临床表现与先天性多发性肌炎相似,伴对称性近端肢体无力,血清肌酸磷酸激酶增高。

针对骨骼肌消耗性营养不良,治疗策略有降低炎症因子和氧化应激水平;改善胰岛素抵抗;降低抑制素或activin水平等。生长激素(growth hormone,GH)通过激活胰岛素样生长因子(insulinlike growth factors,IFGs)途径刺激蛋白质合成,可以显著提高健康人群、艾滋病、慢性肾衰竭及心力衰竭患者的肌肉量和饮食摄入,但出于顾虑GH可能会刺激肿瘤生长,至今尚未证实对肿瘤恶液质的治疗效果。

肿瘤患者应有意识地进行适当的体育锻炼,尽快提高和促进各种功能的恢复。2002年,美国肿瘤协会建议通过运动来帮助肿瘤患者的康复,减少复发风险。有效的有氧运动和抗阻力运动等运动疗法不但能有效帮助患者的恢复,而且副作用小,带瘤生存患者也得到了证实和认可。

康复锻炼

肿瘤患者的康复锻炼包括主动康复锻炼和被动康复锻炼两方面:

主动锻炼

指患者自己能做的各种形式的运动,以提高肌肉的张力,改善持久力和忍耐力。肿瘤患者可进行适合自己体力的运动和作业活动。能下地活动者可进行日常生活活动及健身跑、步行、上下楼、骑自行车等较低强度的有氧运动,以增强肌力,保持或改善关节活动范围,提高心肺功能与耐力。某部位或局部功能障碍时需进行有针对性的功能训练。如乳癌根治术后术侧肩活动受限,需坚持肩部的活动功能训练;骨肿瘤截肢配备假肢后需进行假肢的活动功能训练。

被动锻炼

借助于他人的操作,如按摩、推拿等,使患者被动接受运动,改善局部血液循环,放松心身,从而帮助机体功能的康复。被动锻炼适合于老年、体衰、大病初愈及长期卧床的患者。被动锻炼需要借助于他人的力量或在他人的帮助下进行,如局部或全身的按摩,四肢的被动运动,躯体的转动变化等。通过适当的手法操作,可以促进局部循环,刺激末梢神经,改善各器官组织功能,增强新陈代谢,防止萎缩、粘连、强直等作用。在被动锻炼时,操作者一定要先与患者交流沟通,了解病情,配合默契,操作轻柔,手法到位,避免用力过猛或粗暴,引起患者局部疼痛或损伤。另外应特别注意禁止按摩挤压肿瘤局部,以免引起瘤体破裂或癌灶扩散。

另外,对于肿瘤患者可以通过合理的锻炼方法来增强自身抵抗力,加快康复步伐,通过体育锻炼,不仅能改善心肺功能和消化功能,还能改善神经系统功能,提高机体对外界刺激的适应能力,解除患者大脑皮层的紧张和焦虑,有助于休息和睡眠。

以慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)所引起的恶液质肌肉减少症为例进行营养干预。临床观察发现,80%的慢性阻塞性肺疾病患者存在“肌肉减少症”,体重越低的COPD患者出现继发感染、呼吸衰竭的可能性越大。

碳水化合物能促进血液中氨基酸进入肌肉组织,并在肌肉中合成蛋白质。过分限制碳水化合物可能引起酮症,导致组织蛋白的过度分解以及体液和电解质的丢失,故在能量充足情况下,每日摄入碳水化合物不低于50~100g。当患者处于营养过度状态时,用脂质提供50%的非蛋白质能量与全部(100%)由葡萄糖提供相比,前者能降低CO2的生成,并降低呼吸商。

适当摄入蛋白质即可缓解负氮平衡状态,但是过量摄入蛋白质,将加重低氧血症及高碳酸血症。蛋白质产热时需要消耗的水分比糖和脂肪多,且过量摄入将导致尿钙增多,造成钙需要量增加和电解质失衡,故每日蛋白质可按照1~1.5g/kg标准体重供给。

必需脂肪酸是合成前列腺素及花生四烯酸的前体物质,与支气管平滑肌的收缩功能有关,且与免疫功能有关。前列腺素还能刺激中性粒细胞的移动和吞噬功能。在患者高脂饮食或脂肪乳剂中以中链甘油三酯替代部分长链脂肪酸,不仅有利于患者的消化吸收,且有利于正氮平衡的恢复。补充维生素C、维生素E、磷、钙、钾,以防造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢,以防进一步加重呼吸肌无力。

COPD恶液质患者进行康复锻炼后可重塑外周肌肉的力量并提高运动能力,尽可能接近非恶液质患者。通过运动训练,数据已显示重塑肌肉纤维类型的定量和定性差异。

肿瘤相关性疲劳(cancer-related fatigue,CRF)

2006年,世界卫生组织(WHO)经过专家们多年的论证,将肿瘤定位为“可控慢性疾病”。随着医学模式的不断转变,对肿瘤的治疗不再只关注生存时间的延长,提高生活质量已成为医学界关注的重点。肿瘤性疲劳可影响机体功能和生活质量,可能的原因包括身体状况、情绪、认知状态、促炎细胞因子和代谢等因素。

研究已证实促炎细胞因子对造成肿瘤性疲劳起重要作用。乳腺癌诊断5年后存活的疲劳患者与非疲劳患者相比较,其白介素-1受体拮抗剂、可溶性肿瘤坏死因子受体Ⅱ型和新蝶呤水平显著升高。氧化磷酸化是肌肉组织的能量来源途径,研究者发现当葡萄糖以高速率转化成乳酸,促进糖酵解时对肿瘤细胞有利,这预测了氧化磷酸化产生的三磷腺苷不足对恶性环境有利,并同时剥夺维持肌肉和神经认知功能所需的能量产物。

肿瘤患者营养素的代谢有别于正常人,免疫营养支持改善肿瘤患者营养的同时,启动免疫机制、调节机体炎性反应、延长生存时间。目前研究较多的免疫营养物质有:ω-3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸。IL-6是恶液质的关键因子,二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)能抑制IL-6介导的免疫反应。谷氨酰胺是参与骨骼肌蛋白合成、淋巴细胞增殖、防止氧自由基对肠上皮细胞损伤的重要物质。精氨酸在体内经一氧化氮合成酶催化生成一氧化氮(NO),NO抑制肿瘤组织中的胰岛素样生长因子(IGF-1)、IGF-1受体,缩短肿瘤细胞存活时间。

非药物干预措施在临床应用领域分为2类:增强体力活动和心理疗法。体育锻炼在许多生物过程中如能量消耗、胰岛素抵抗、炎症等,产生积极影响。体育锻炼有利于减轻疲劳,改善生活质量,减轻肿瘤患者治疗期间和治疗后的不良反应。肿瘤患者应注意运动后营养的补充。

多数研究报道指出,对乳腺癌Ⅰ期到ⅢA期以及定向治疗的患者,运动可有效降低肿瘤性疲劳。认知行为治疗(cognitive behavioral therapy,CBT)被列入2011年NCCN指南,大部分失眠的乳腺癌患者在CBT干预后疲劳减轻,但需要更多证据支持。

神经性厌食症(anorexianervosa,AN)

食欲减退是恶性肿瘤患者的常见症状,同时还常伴有饱胀感、味觉改变及恶心、呕吐等症状。厌食是恶液质的结果,原因与摄食中枢和相应的外周信号紊乱有关,包括血糖和脂肪酸水平、体内乳酸水平、外界温度、渗透压及血浆氨基酸浓度等变化。神经肽Y和瘦素分子组成调节食欲的反馈环,失调是产生厌食及早饱等症状的主要原因。瘦素可刺激厌食因子的表达而抑制摄食因子的表达。近年研究表明,肿瘤生长增加了血浆色氨酸浓度,大脑中色氨酸浓度增加可导致下丘脑5-羟色胺合成增加,而大脑中5-羟色胺浓度增加与厌食明显相关。

例如,心源性恶液质综合征,在慢性充血性心力衰竭的基础上,表现为体重减轻、脂肪消耗、消瘦、营养不良、低蛋白血症以及机体免疫功能降低等,主要由胃肠道淤血,胃肠黏膜充血水肿缺氧加重及心源性肝硬化(肠内营养经门静脉系统吸收是一种主动的过程,有利于内脏,尤其是肝脏的蛋白质合成和代谢调节,符合生理状况)引起食管胃底静脉曲张,极易导致溃疡病的发生,造成营养摄入减少吸收更少等原因引起。

一项对二尖瓣、三尖瓣疾病术后死亡率的研究表明,营养支持治疗(静脉营养,1200kcal/d,5~8周)患者的死亡率为17%,而非营养支持治疗患者死亡率57%(P<0.05,有显著差异)。

“只要胃肠功能允许,就应尽量采用肠内营养”是营养支持的基本原则。肠内营养能维护肠道屏障功能和胃内正常的pH值,适量调节饮食促进胃肠道某些激素的合成与释放,加速门静脉血液循环,减少胆汁淤积,促进营养物质吸收,改善患者的营养状况。因此,肠内营养制剂可作为进食不足患者有效的补充,在此类患者后续的治疗中,也将发挥重要作用。

脑肠肽是一种新型的生长激素促泌素受体的配体,在增进食欲和增加食物摄入方面发挥了重要作用。研究表明,脑肠肽可改善心脏结构、增强心脏功能、延缓心源性恶液质的发展。一项以口服脑肠肽模拟的二期随机对照双盲研究显示肿瘤恶液质患者的去脂肪体重、总体重及手握力改善。

神经性厌食症,既是饮食障碍的一种类型,也是一种心理上的疾病。心理治疗包括疏导患者的心理压力,对环境、对自己有客观认识,找到适应社会的角度及处理和应付各种生活事件的能力。

吞咽功能障碍(swallowing disorders)

吞咽障碍有多种生理和机械原因(表 12-2-1)。吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎(可反复发生),甚至窒息而死亡。其常见原因有脑卒中、脑肿瘤、肌肉无力、胃食管反流性疾病、食管癌、甲状腺肿瘤压迫、干燥综合征,放化疗后引起唾液损伤、分泌减少等。

表12-2-1 吞咽困难常见病因

吞咽困难常见病因

康复训练是改善吞咽障碍的必要措施,强化口腔肌运动力量、活动范围和协调性,包括直接训练,如吞咽肌强化训练;间接训练,如吞咽时的动作训练等。喂食顺序:少量食物-闭唇-咀嚼-停止-有目的吞咽- 停止。

对于吞咽障碍的患者,临床上需采用食物调整策略,食物体积的上升往往需要咽部及食管上括约肌(upper esophageal sphincter,UES)更多的能耗,初次尝试进食或水的患者,首次食团体积从3ml开始较好。在床、椅上就餐时,上身与进餐桌子的高度,座位和腹部的间隔度,椅子(轮椅)的背部角度30°~60°之间,以减少刺激。就餐后30分钟上身挺直,防止胃、食管的食物反流。唾液腺按摩运动促进唾液分泌。

综上所述,恶液质的最好治疗方法是治疗原发疾病,促进食欲,改善代谢,营养支持和适当运动的联合治疗。

(孙文广 葛声)

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