肿瘤恶液质

尽管肿瘤恶液质(cancer cachexia)的患病人数位列肺恶液质、心脏恶液质之后,但是,肿瘤恶液质的发病率是最高的,恶性肿瘤伴发的恶液质最为常见。

大约50%的肿瘤患者发生恶液质,上消化道肿瘤、胰腺肿瘤的恶液质发生率最高,终末期上消化道、胰腺肿瘤恶液质的发生率高达80%。Vaughan VC等报告,在生命的最后1~2周,86%的肿瘤患者存在恶液质;在整个疾病过程中,45%的患者丢失10%以上的体重。

恶液质是肿瘤患者的一种严重并发症,它加重化疗毒副作用、缩短化疗疗程、削弱化疗反应性、降低生活质量,增加并发症及死亡率,是22%~44%肿瘤患者的直接死亡原因。Reid J等发现,除外生理影响,肿瘤恶液质对患者本人、对患者家属及医护人员的心理也带来巨大的冲击,使他们感到痛苦、压抑、沮丧、焦虑、失望、无助,并导致亲人们的感情冲突,增加医患矛盾;使药物及其他治疗的依从性降低,疗效下降。恶液质、体重丢失导致的体形、面貌变化以及由此带来的他人负面评价,使患者自信心受挫、自我感觉恶劣。McClement S发现,恶液质、疼痛是严重影响肿瘤患者心理健康的两个最主要原因。Vaughan VC报告10%~30%的肿瘤患者存在压抑,显著高于普通疾病人群的5%~10%。

肿瘤恶液质的发病原因及病理生理机制非常复杂:①原发病——恶性肿瘤是恶液质的始动因素;②肿瘤细胞本身分泌的各种代谢因子诱导如LMF、PIF是核心环节;③恶性肿瘤发生后,机体对恶性肿瘤的抵御与适应、斗争与妥协过程中产生的神经、内分泌调节及其产物如神经肽、瘦素等是基础;④恶性肿瘤诱导产生的炎症细胞因子如TNF-α、IL-1β、IL-6及过氧化物(如活性氧家族),以及它们引起的炎症反应、氧化还原反应是关键。这些因素共同作用,使机体逐步地、不停顿地走向衰竭。

曾经有人认为单核苷酸多态性(single-nucleotide polymorphisms,SNPs)与恶液质有关,Solheim TS等比较了1797例严重恶液质、中度恶液质、无恶液质的肿瘤患者的基因型,发现SNPs与恶液质无任何关系,也就是说恶液质无遗传因素。但是,作者发现恶液质患者的酰基肽水解酶(acylpeptide hydrolase,APEH)基因表达显著升高,而APEH基因编码APEH,APEH在泛素系统的终点产物即蛋白质分解成为游离氨基酸中发挥重要作用,可能与恶液质广泛肌肉降解及肝脏急性期蛋白合成增加有关。

正是由于肿瘤恶液质发病机制的复杂性,才决定了其治疗的复杂性与艰巨性。肿瘤恶液质的治疗要打一套组合拳,包括原发病控制、营养补充、炎症控制、免疫调节、代谢调理、氧化还原反应修饰、体育锻炼、症状治疗等。

治疗恶性肿瘤原发病传统手段有手术、化疗、放疗,其他物理疗法、生物疗法近年来得到很大的发展。生物靶向治疗由于疗效显著、毒副作用小,成为新宠,但是其不菲的价格限制了生物疗法的受益面。营养对恶液质患者是一种治疗手段,而不是可有可无的补充措施。要求满足患者的目标需要量,提供全面、平衡的营养治疗,达到能量及蛋白质双达标。提倡低糖、高脂肪、高蛋白质配方,肿瘤恶液质患者的蛋白质供给量要求提高至1.5~2.0g/ (kg•d)。Ho VW等报告低糖、高蛋白质配方可以减少肿瘤动物的体重丢失,延长生存时间。支链氨基酸可以与色氨酸竞争通过血-脑屏障,减少5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)的形成,从而改善厌食及早饱。与整蛋白相比,蛋白质水解物(水解蛋白:短肽及少量游离氨基酸)吸收更快,能够更快改善氮平衡。Attaallah W等发现乳清蛋白水解物还可以预防肿瘤的发生,而乳清蛋白整蛋白本身没有这种作用。尽管肠内营养是首选的途径,但是补充性肠外营养是肿瘤恶液质患者的一种重要途径,在肿瘤患者不愿吃、不能吃、吃不下、吃不消的情况下,Shang E等发现通过肠外营养补充肠内营养的不足部分,可以显著改善患者的生活质量、延长生存时间。

炎症反应是肿瘤恶液质的一个中心环节,抑制炎症反应是恶液质治疗的中心法则,具体措施包括环氧化酶(cyclooxygenase,COX)抑制剂、细胞因子拮抗剂等;N3脂肪酸、核苷酸、精氨酸等免疫调节营养可以降低感染发生率、增加患者瘦体组织重量,提高患者的体力活动能力。有研究报告,N3脂肪酸可以直接抑制肿瘤的发生、发展与转移。黄嘌呤氧化酶(xanthine oxidase,XO)抑制剂奥昔嘌醇(oxypurinol)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、N9脂肪酸、N3脂肪酸均具有氧化修饰作用。Vaughan VC等提倡二十碳五烯酸(EPA)、奥昔嘌醇两者联合应用。L-肉碱可以促进长链脂肪酸的利用,二氯乙酸钠(sodium dichloroacetate,DCA)可以抑制糖酵解、促进葡萄糖有氧氧化、改善乳酸酸中毒,改善恶液质代谢,抑制肿瘤增殖。体力活动具有肿瘤一级预防及三级预防作用。健康人群的体力活动对乳腺癌、结肠癌、前列腺癌、肺癌、子宫内膜癌均具有明确的预防作用。肿瘤患者的体力活动可以提高肿瘤患者的生活质量,延长肿瘤患者的生存时间,降低肿瘤的复发与转移,降低第二原发癌的发生率,从而减少肿瘤患者的死亡风险。最新研究报告,体力活动可以将乳腺癌、结直肠癌患者的死亡风险降低30%~50%,这是任何一种药物治疗都无法达到的疗效。肿瘤恶液质的症状治疗内容复杂而丰富,包括刺激食欲(如5-HT3拮抗剂、孕酮、糖皮质激素)、控制疼痛、改善情绪、纠正贫血等。

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