恶液质患者疲劳的治疗

病例与思考

患者,女性,60岁,因小肠癌肝转移3个月入院。患者意识清楚,消瘦,言语无力。过去的1周仅进流食,生活尚能够自理,但自觉体力明显下降,如厕一次后续休息10~15分钟方可从事另一项日常活动。常因腹痛,无法入睡,自觉精神状态差,记忆力明显减退,反应减慢。卧床时间延长,难以完成屋内生活活动以外的活动,自觉生活没有希望。体格检查:皮下脂肪层消失,头发干枯,皮肤干燥,轻度贫血貌。身高162cm,体重42kg。

  1. 参考第五章疲劳评估相关内容,患者存在哪些可干预因素?
  2. 针对疲劳症状,如何给予此患者非药物干预治疗?
  3. 针对疲劳症状,如何给予此患者药物干预治疗?

目前对于恶液质的治疗措施尚无共识,疲劳作为其常见症状之一,治疗方式亦无统一标准。考虑恶液质患者往往处于疾病的终末期,纠正原发病的可能性很低,其干预措施的主要目的在于减轻患者痛苦,尽可能改善生活质量。多主张多种方式的联合治疗,主要参考肿瘤相关疲劳的控制方式,分为非药物干预与药物干预两部分,依照目前所见报道来看,就疲劳症状本身而言,以非药物干预为主,药物干预为辅。

非药物干预

增加活动

对于恶液质患者,患者需要尽更大的努力,花更多的精力来进行日常活动,从而导致疲劳,而身体运动计划可以减少功能丧失或提高功能,从而减少需要付出的精力,减轻疲劳。仍以肿瘤为例,美国国立综合肿瘤网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)建议在肿瘤诊断后尽早开始身体锻炼。一篇关于身体运动对于控制肿瘤相关疲劳(Cancer—Related Fatigue,CRF)的影响的协作分析报告显示:无论患者处于积极治疗中还是治疗后,鼓励患者进行适当的运动是必要的。最近的一份协作荟萃分析提供的证据表明:运动有助于CRF的控制,即使在治疗过程中也有效。身体运动的形式多种多样,其中有氧运动和放松训练对消除和缓解CRF的效果明显。

(1) 有氧运动:有氧锻炼刺激垂体腺分泌β-内啡肽,提高中枢神经系统的反应能力,增强机体对刺激的耐受力。运动时机体神经系统产生微电刺激,可缓解肌肉紧张和患者精神抑郁,使大脑皮质放松,减轻心理紧张,促进新陈代谢,使重要脏器的血液增加,营养供应充足,功能提高,可达到减轻或消除疲劳作用。每天进行有规律、低强度的体育锻炼的患者,其CRF水平明显降低。在为患者制订活动方案前,应根据患者的年龄、性别、治疗方法和患者的身体状况仔细评估。原则是从低强度和短时间开始,每周3~5天,每天15~30分钟,循序渐进,并根据患者的情况及时调整。

(2) 放松训练:是通过自身有意识、有步骤地对肌肉反复紧张—松弛的循环练习,促进肌肉放松,调节因紧张刺激而紊乱的功能。使用放松技巧,可以使全身骨骼肌张力下降、呼吸频率和心率减慢,并有心情轻松愉快、全身舒适的感觉。

睡眠指导

有规则的睡眠和保持觉醒有利于维持良好的生物节律,可以减轻疲劳程度。患者睡眠紊乱可以是导致疲劳的重要因素,多种因素可能影响睡眠,包括白天午睡、焦虑、抑郁、疼痛以及药物的副作用等。一些研究已经证明行为疗法对于改善肿瘤导致的恶液质患者的睡眠质量、减少疲劳是有益的。改善睡眠的行为疗法包括刺激控制、睡眠限制与睡眠卫生。

(1) 刺激控制:当患者有困意时立刻睡觉,应根据患者的习惯制订睡眠时间表,规律睡眠与觉醒。

(2) 睡眠限制:避免白天长时间小睡和晚上过晚睡觉。

(3) 睡眠卫生:创造良好的睡眠环境,睡前避免运动、饮食过饱以及食用刺激性食物,不思考令自己苦恼的事情,穿棉质宽松的衣服等。此外,行为疗法往往可以结合其他疗法以解决睡眠问题。诸如控制呼吸、放松训练、瑜伽等。

保存能量

包括帮助患者选择活动内容以及安排活动顺序。如果患者有中重度疲劳,可以将一些不必要的活动延后或取消。但是一味地减少体能消耗来保存能量可能导致代谢失调,活动耐力下降。所以要根据患者自身情况来指导其进行能量保存。有研究显示,利用有限的能量去做有价值的活动,可以在控制疲劳的同时,提高患者个人满足感和生活质量。

营养干预

疲劳是影响恶液质患者营养的重要因素之一,因为它可能干扰患者的计划及购物能力,妨碍患者准备适当的饮食。理想状态下,如果疲劳程度影响患者的营养,可通过朋友、家庭、社会服务等途径来克服此障碍。维持足够的营养摄入的方法包括食用便利的食物,如布丁、休闲食品、奶酪、微波食物等,以及营养丰富、高能量、高蛋白的食品。基础疾病的治疗也可能会影响食物的摄入和吸收,维持良好的营养状况有助于减轻疲劳。因此应注意监测患者的体重和水电解质平衡,指导患者合理搭配饮食,加强营养,提高机体的抵抗能力,起到抗疲劳的作用。高能量饮食可增加能量及减少体重的丧失,增加蛋白质的摄取能促进细胞的修复和再生,能缩短疲劳持续的时间,并减轻疲劳的程度。在运动之前及过程中补充支链氨基酸可改善运动及精神状态。

社会心理干预

持续性疲劳与患者感受到的心理压力源及应对策略有关,积极的应对方式可以有效地削弱疲劳,提高患者心理健康水平。心理干预应该促使患者正确充分认识疲劳与导致恶液质的原发疾病,主动积极应对,如处理在肿瘤治疗期间经常与疲劳同时出现的抑郁和焦虑等症状。有研究发现减少应激,给予患者更多的心理支持可以降低疲劳水平。良好的社会支持为应激状态下的患者提供保护,有利于患者维持良好的身心状态,增强机体免疫力,提高患者治疗和康复的效果。

其他

有试验报道针灸与按摩对治疗恶液质相关疲劳有效,但需要更多大样本试验证明此干预措施是否对于疲劳患者有益以及何种组合的干预措施益处更大。

药物干预

目前临床上对于疲劳的药物治疗主要是针对可能的病因来用药,针对肿瘤的探讨稍多,大体上分为以下几类:造血生长因子、中枢兴奋剂、胆碱酯酶抑制剂、抗肿瘤坏死因子-α抗体、抗抑郁药以及孕激素类固醇。但有比较确切的临床证据的只有促红细胞生成素(造血生长因子)、利他林(哌甲酯,中枢兴奋剂)。

1. 促红细胞生成素:一些临床试验表明促红细胞生成素对于治疗CRF有益,其可以减少输血次数,减轻CRF水平,大大提高了接受化疗的肿瘤患者的生活质量。临床指南亦支持此结论。

2. 中枢兴奋剂:对肿瘤患者进行姑息治疗最常用的中枢兴奋剂是利他林,是一种半衰期为2小时的类似安非他命的中枢兴奋剂,起效迅速,可以减轻阿片类药物引起的嗜睡,提高认知功能,从而改善CRF。

3. 其他:5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT) 3受体拮抗剂如昂丹司琼和格拉司琼可能缓解存在呕吐症状的患者的疲劳。输注三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)可改善肌肉力量和一部分生活质量例如疲劳。服用烟酰胺腺嘌呤二核苷酸可缓解一定症状。某些防止骨骼肌丢失如抗代谢药物可能改善疲劳症状。沙利度胺联合左旋肉碱联合富含二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)的营养支持联合孕酮可改善恶液质相关症状。人源化白介素(interleukin-6,IL)-6单克隆抗体可缓解疲劳。

小结

欧洲工作组通过25个国家参与的调查研究,指出以下方面限制当前对恶液质患者的规范诊治:①缺乏用于临床的以症状学为基础的干预指南;②缺乏病理生理机制的基础研究;③缺乏一种国际共识的评价与分类方法的方法学;④其他,包括经济、政策、环境、文化等。所以,对于恶液质,乃至推广至临终患者的关怀问题,还有许多问题需要解决。大型卫生机构要率先指导姑息治疗应用,将临终关怀推广为国际范围的研究。

思考题及答案

1. 详细询问患者是否存在长期服药,明确是否存在药物副作用导致疲劳;疼痛、睡眠障碍、营养状态是明确的可干预因素;进一步评估病情后,依据结果明确是否存在贫血、抑郁、其他可能导致疲劳的合并症,这些也可能成为干预因素。

2. 患者应该给予适当的营养干预基础上,增加活动,调整睡眠,加强心理疏导。

3. 依据采集病史所述,患者至少需要止痛与促红细胞生成素治疗。随着患者全面病情的了解,也许还需要应用药物辅助营养支持,如ATP、沙利度胺联合左旋肉碱等改善整体疲劳状态。

(国巍 李薇)

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