恶液质引起的疲劳

病例与思考

患者,女性,60岁,因小肠癌肝转移3个月入院。患者意识清楚,消瘦,言语无力。过去的1周进食流食,自觉体重明显下降,具体数值不详。生活尚能够自理,但自觉体力明显下降,如厕一次后续休息10~15分钟方可从事另一项日常活动。常因腹痛,无法入睡,自觉精神状态差,记忆力明显减退,反应减慢。卧床时间延长,难以完成屋内生活活动以外的活动。体格检查:皮下脂肪层消失,头发干枯,皮肤干燥,轻度贫血貌。身高162cm,体重42kg。

  1. 患者是否达到恶液质标准,是否存在疲劳症状?
  2. 依据NCCN疲劳筛查量表,患者为哪种程度的疲劳?
  3. 患者本次住院需要筛查哪些项目以完善疲劳评估(参考NCCN疲劳评估量表)?

概述

疲劳(fatigue)是一种非特异的症状,在健康人群中,疲劳是提示人们要求进行休息的必不可少的感觉。这种反应可以帮助人们对抗因用力过度而导致的永久性组织破坏,或促进愈合,如体力劳动、睡眠不足等都会出现疲劳症状;疲劳是一种自我感受,有一定的主观性,诸多疾病可伴有疲劳症状,如慢性肾炎、心衰、贫血、糖尿病与甲状腺功能减退症等。恶液质状态下的疲劳症状必然存在,定义与上述情况无异。

对于恶液质相关的疲劳症状目前阐述较少,而肿瘤相关性疲劳(cancer-related fatigue,CRF)已成为从所有疲劳中分离出来的一个独立部分,它具有普遍性和不因休息而缓解等特点。美国国立综合肿瘤网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)将CRF定义为一种对疲乏的主观感觉,具有持续性和普遍性的特点,与肿瘤本身及影响生理功能的肿瘤治疗有关。CRF是由肿瘤及其相关治疗引起患者长期紧张和痛苦而产生的一系列主观感觉,是肿瘤患者最常见的症状之一,它严重影响患者的生活质量及康复进程。与其他原因导致的疲劳相比,发生快,程度重,难以通过休息来缓解。它从生理、心理和社会活动方面影响患者,临床上出现非特异性的无力、虚弱、嗜睡、记忆减退、情绪低落等多种表现。CRF的影响持久,表现形式多样,在肿瘤确诊时即可发生且随着疾病进展而越来越普遍,其同时也是手术、化疗和放疗的副作用之一。国内外均报道疲劳在肿瘤患者中有较高的发生率,可影响无疾病进展者,也是肿瘤患者重要预后因素之一。

病因

恶液质患者发生疲劳的影响因素很多,以肿瘤患者为例,以下情况均为可能因素:①基础疾病:肿瘤细胞产生的细胞生长因子抑制素可以阻碍机体细胞的正常代谢。肿瘤细胞坏死产物的分解以及肿瘤的生长都会增加机体能量消耗,使患者易感到疲劳。②治疗及治疗相关并发症:放化疗期间,绝大多数患者会出现严重的疲劳,且化疗比放疗患者的疲劳程度重,联合治疗疲劳程度更重。生物治疗中常用的干扰素(interferon,INF)、白介素(interleukin,IL) -1、IL-2等在抗肿瘤的同时都会对机体产生负面效果,使用后常出现发热、寒战、头痛等不适感,提高疲劳的级别。有研究认为,肿瘤或肿瘤治疗的并发症,如贫血、甲状腺功能紊乱、疼痛、失眠、营养不良等也是发生疲劳的促进因素。③社会心理因素:肿瘤本身和治疗的影响以及患者对预后的担心、经济负担等都会导致患者出现焦虑、抑郁等一系列情绪反应,而这些负性情绪反应对疲劳是一种促进因素。

发病机制

疲劳的确切机制尚不完全明确。但随着肿瘤越来越受到重视,针对相关症状的探讨日益增多。恶液质作为肿瘤的常见并发症之一,其发生疲劳的机制已见报道:

1. 5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)调节异常:脑内5-HT水平及5-HT受体的上调可能导致躯体运动动力下降、下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamic pituitary gonadal axis,HPA)功能改变和自我感觉体力劳动能力下降。脑内5-HT水平的上调可能与血清中色氨酸水平上升、支链氨基酸消耗和游离脂肪酸升高有关。炎性细胞因子亦可影响脑内5-HT的代谢提高脑内5-HT水平。

2. 迷走神经传入冲动异常:肿瘤及其治疗导致外周神经活性物质释放,激活迷走传入神经,导致肌肉收缩受抑及病态行为的产生。迷走传入神经亦可能通过外周细胞因子介导病态行为的产生。

3. 神经肌肉的改变和三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)代谢异常:疲劳与骨骼肌的量及细胞能量代谢相关。恶液质状态下,机体改变了肌蛋白的代谢。ATP是肌肉收缩的主要能量,骨骼肌中ATP和肌酸磷酸减少,ATP减少可能与2′,5′-寡腺苷酸合成酶/RNase L途径失调有关。

4. HPA轴功能失调:可能与HPA轴功能下调及血清中低皮质激素有关。导致HPA轴功能降低的因素有前炎性细胞因子、海马、下丘脑及垂体中的5-HT共存情况等。

5. 生物节律破坏:恶液质状态下,生物节律改变包括内分泌节律、代谢过程、免疫系统、休息-活动模式等的改变。生物节律与疲劳之间的因果关系可能由异常的神经免疫反应介导。

6. 细胞因子紊乱:由核因子κB(nuclear factor-kappaB,NF-κB)介导的细胞因子如肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF) -α、IL-1β和IL-6可能与疲劳的产生有关。

评估

欧洲临终关怀协会最近发表的一份意见书将疲劳定义为“一种疲倦、虚弱或者精力不足的主观感觉”。这个定义是为了契合欧洲肿瘤研究与治疗组织在生活质量调查问卷中的内容,这份问卷包括疲倦、虚弱与精力不足三个亚项目来描述疲劳症状。作为一种主观状态,评估衡量疲劳最恰当的方式是用自我报告的方法。简单地讲,疲劳可以采用单个指标或单个视觉模拟评分来衡量,作为单独评估工具或生活质量评估工具的一部分。

单独针对恶液质患者的疲劳评估系统尚未建立,参考NCCN提倡用一种数值评定量表作为筛查及初始评估(图5-12-1、图5-12-2) CRF的工具。该指南建议0~3分的患者应该视为“无到轻度”疲劳,4~6分或7~10分的患者应视为“中度到重度”疲劳。此量表是识别可以从干预措施中受益患者的快速简便的方法。但是这个量表在捕捉像疲劳这样复杂主观感受的细节方面是有限的,而且大多数中到重度疲劳的患者应该有更全面的自我评估工具。

在这些评估工具中,“肿瘤治疗功能评价——疲劳量表(the Functional Assessment of Cancer Therapy—Fatigue scale,FACT-F)”是最简单的一种,作为“慢性疾病治疗功能评估量表(Functional Assessment of chronic illness therapy,FACIT)的一部分,FACT-F量表已经被广泛的应用于疲劳的研究,能够通过疲劳分数检测出临床上患者对治疗反应的有意义的差别。另一种使用广泛的实用量表是“疲劳调查问卷(Fatigue Questionnaire,FQ)”。FQ具有良好的心理测量学特性,并已被证明对疲劳程度的变化很敏感。

小结

疲劳是恶液质患者常见症状之一,不同于普通的疲劳,其发展快,程度重,难以通过休息来缓解,严重影响患者的生活质量。通过疲劳评估量表进行评分,科学了解疲劳程度,及时发现疲劳的存在,早期进行干预,是改善患者生活质量的重要措施。但是专门针对恶液质相关疲劳的评估系统有待进一步研究。

NCCN推荐肿瘤相关疲劳筛查量表

图5-12-1 NCCN推荐肿瘤相关疲劳筛查量表

NCCN推荐疲劳初始评估量表

图5-12-2 NCCN推荐疲劳初始评估量表

思考题答案

1. 依据体质指数(body mass index,BMI)16,患者达到恶液质标准,存在疲劳症状。虽然生活尚能自理,但自觉体力明显下降,常因腹痛,无法入睡,自觉精神状态差,记忆力明显减退,反应减慢。卧床时间延长,难以完成屋内生活活动以外的活动,这些均是疲劳的表现。

2. 依据描述状况,为中度疲劳,但此评估需以患者主观感受为准。

3. 需进一步完善:基础疾病的评估,深入评估疲劳发生与缓解规律、伴随症状以及功能影响;评估可治疗因素,包括疼痛、情绪、睡眠质量、贫血、营养状态、合并症。

(国巍 李薇)

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