恶液质出现的乏力、虚弱症状

定义

乏力是患者感受到疲劳、虚弱或困倦等不适的一种主观感觉,体现为身体、认知和情感功能的不同程度受损,是一种非常主观的多维体验和感受。在健康个体,乏力、疲劳是促使机体停止当前任务、进行休整调养的一种必不可少的反应机制,这种反应可避免机体因过度透支、消耗带来的永久性损伤等不良后果,是一种保护性的机制。乏力本身就是一个综合征,从身体的功能状况出发,常被描述为一个肌肉无力、容易疲劳和完成任务的能力下降;从认知方面而言,包括注意力的集中或维持困难和记忆力变差;从情感方面来讲,往往表现为对活动的动机或兴趣减退、情绪低下。因为乏力是一种主观感觉,所以学术界对其界定也并没有完全达成一致。有时用困乏、无力或精神不振等来描述身体功能状况而用疲倦来描述认知或情感方面的乏力状况。

概述

乏力症状在肿瘤患者中较为常见,也是所有接受抗肿瘤治疗患者中遇到的最常见的症状之一,并且可以伴随疾病而持续存在,不适感强烈,甚至超过了疼痛、恶心、呕吐等症状,对患者的生活质量和日常活动造成极大的负面影响。在很长的一个时期内,由于一直关注一些其他常见的症状如恶心、呕吐、疼痛等,肿瘤患者的疲劳症状一直没有被正确的认识和积极的干预。

同健康个体出现的“乏力”不同,肿瘤相关性乏力(cancer-related fatigue,CRF)与机体的疲劳程度并不成正比,且休息或睡眠后也不能有效缓解这一症状。CRF也是肿瘤患者,尤其是出现恶液质的肿瘤患者十分常见的一组症状,有时还是就诊时的首发症状。乏力可以贯穿在整个疾病发生、发展和治疗的过程中,如在接受化疗和放疗的情况下,高达96%的患者可出现乏力症状,而在接受生物反应调节剂如α干扰素和IL-2的治疗时,几乎所有患者均可出现较为严重的乏力现象。患者不仅在接受抗肿瘤治疗阶段会出现乏力症状,即使在治疗结束后,甚至肿瘤已经治愈的情况下,乏力现象依然可以持续存在数月或数年之久。肿瘤幸存者也可能持续遭受乏力的困扰,造成身体功能或认知功能的减退,影响着日常的生活和工作。而相对于那些没有乏力症状的患者,出现乏力的患者具有相对较差的身体功能和生活质量以及更大的心理压力。

乏力的发生机制

导致乏力产生的具体机制尚未完全阐明。已有的临床研究发现,很多的相关因素参与了乏力发生,包括疾病本身、治疗过程的影响以及其他一系列慢性生理、心理状态的改变,如贫血、疼痛、代谢紊乱、焦虑、抑郁、睡眠障碍、活动受限、营养不良、炎症等均可导致乏力症状的产生(图8-2-4)。此外,疾病进展时(如肿瘤细胞过度增生等)需要大量的能量和原料,因此,能量代谢紊乱和组织消耗,尤其是大量的骨骼肌消耗也是造成患者乏力的主要原因之一。中晚期肿瘤患者的乏力症状常常由肿瘤、治疗和促炎细胞因子(IL-1、IL-6、TNF-α)共同引起,细胞因子可能是引起贫血、发热、疼痛、恶液质、抑郁症的共同介质。如果存在并发症如充血性心力衰竭、肾、肝功能衰竭等可加剧乏力症状。

导致乏力/虚弱的相关因素

图8-2-4 导致乏力/虚弱的相关因素

可以从生理、解剖和心理的角度对CRF进行分析。中枢调节模型认为疲劳发生在大脑和脊髓(“中枢性乏力”,相对于发生在神经肌肉接头和肌肉组织的“周围性乏力”)。中枢性乏力,被定义为对志愿/自主活动的启动感到困难或开始后难以为继,具体描述为“在没有明显的认知功能不足或运动障碍的情况下,对需要由自我激励和内在因素启动的一些身体和精神的工作自认为不能完成或无力完成”。乏力被认为是一种受动机和驱动、恐惧和愤怒,以及先前活动的记忆等影响的复杂情感。有学者认为,认知和感觉中枢调节障碍可能是这类综合征的基础,但在病理生理上还缺乏很合理的解释。另外,基底节被认为是中枢性疲劳产生的一个潜在的致病机制来源,但几乎没有对人体乏力状态下进行大脑成像的研究,疲劳的意识感觉是否仅仅与大脑的特定部位有关还是与全脑活动相关,目前仍是未知。

建立CRF的因果关系模型面临着许多困难和挑战。首先,并非所有高危患者会出现此症状。根据美国国家综合肿瘤网(NCCN)指南,CRF的原因包括肿瘤本身、化疗、骨髓移植、免疫治疗、放射治疗、贫血等,已被确认参与CRF发生的常见原因包括疼痛、情绪困扰、睡眠障碍、贫血、营养缺乏、心脏的功能失调以及其他的合并症。但即便如此,也并不是所有有这些严重病理状况的患者都会出现乏力。疾病的预后和肿瘤对治疗的反应的差异可能进一步影响这种症状的发展。此外,CRF的出现并不是由单一的因素引起,而是一系列的危险因素(有时也被称为“因果关系网络”)共同作用的结果。致病因素(如肿瘤治疗、感染、使用影响中枢神经功能的药物等)与宿主的机体易感性之间复杂的相互作用是CRF产生的基础。临床观察表明,每个不同的个体CRF的产生和进展,均是由涉及多个身体的和心理的不同因素共同参与所导致的。

有学者也将乏力分为原发性乏力和继发性乏力,前者由基础疾病(如肿瘤)直接引起,其具体机制可能是通过肌肉代谢与ATP转换和能量耗竭(外周途径)或中枢途径起作用,而且与下丘脑-垂体-肾上腺轴和5-羟色胺的代谢失调有关,此外,促炎性细胞因子的释放与原发性乏力也密切相关;后者继发于原发基础疾病(如肿瘤)相关的并发症、合并症或药物如贫血、感染、代谢紊乱、内分泌异常、抑郁、失眠、镇静药物的使用等。也有学者认为,除了上述因素外,与恶液质乏力症状相关的因素还有下丘脑食欲调节中枢功能障碍、肌肉蛋白分解旺盛以及自主神经功能紊乱等。

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