恶液质的定义及演变史

恶液质(cachexia)来源于希腊字kakos(字面意思是糟糕的、不良的)和hexis(状态、状况或习惯的意思),本意是指糟糕的身体状况。两千多年前“西方医学之父”希波克拉底曾用它来描述肿瘤和其他严重疾患所致的不良后果。因为恶液质患者常常表现为非常虚弱或衰竭状态,所以恶液质也被称为“消耗综合征(wasting syndrome)”或“耗竭状态(state of depletion)”。这种进行性消耗状态一般在肿瘤尤其是进展期肿瘤患者中较为常见,但在其他相关慢性疾病如AIDS、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺病、阿尔茨海默病、囊性纤维化、慢性心功能不全、慢性肾功能不全以及其他许多慢性疾病的严重阶段也可出现(表8-1-1)。

恶液质的临床特征包括非自愿体重丢失(involuntary weight loss)、组织消耗、器官功能受累、活动能力变差、生活质量下降等,最终导致个体死亡。这些症状在疾病的早期阶段较为隐匿,而到了疾病进展期/晚期阶段则非常明显。虽然恶液质的概念很早就被提出,但随着时间的推移和对疾病认识的不断加深,其内涵仍在不断补充和完善中,对其病理生理及机制的研究也一直没有停止过。

表8-1-1 与恶液质相关的一些慢性疾病

与恶液质相关的一些慢性疾病

长期以来,一些慢性消耗性疾病尤其是肿瘤患者出现明显消瘦和体重减轻时,常被认为就是恶液质状态。确实,慢性消耗、体重丢失、极度消瘦正是恶液质的主要临床表现,而在患者被诊断为恶液质前的一段时间,常常伴随着体重的下降,且这种状况往往在疾病进展过程中呈进行性加重。有研究者在随机选择的1500例门诊就诊的肿瘤患者中,发现较患病前体重丢失达10%以上者占38%~45%。而平均一个月体重丢失超过2.75%已经被证明是导致生存时间缩短的一个独立预后因素。正如上所述,体重丢失在恶液质患者中普遍存在,所以在以往所有关于恶液质的定义中都把监测体重减轻的程度作为基本诊断条件。随后的临床实践和观察发现,厌食/食欲缺乏(anorexia)在此类患者中也十分常见,且厌食/食欲缺乏的存在可导致严重摄入不足,更加恶化了患者的营养状况,在恶液质的发展过程中起到了推波助澜的作用,并且在实验动物模型中也发现了类似情况,所以后来又将厌食/食欲缺乏与体重减轻结合起来作为恶液质的诊断依据,并将恶液质描述为体重丢失[非自愿体重丢失幅度(需除外水肿因素)2个月内超过2%或6个月超过5%同时合并肌肉量的减少],食欲缺乏(VAS评分>3分,0分表示没有变化,10分表示最严重)或口服营养摄入量减少[低于正常状况下的75%或<20kcal/(kg•d)]。

通过一项对170名体重丢失的胰腺癌患者的研究资料发现,同时存在的体重丢失(超过10%)、厌食及食物摄取减少(低于1500kcal/d)、全身性炎症[C反应蛋白(C-reaction protein,CRP)超过10mg/L]对患者的器官功能、生活质量和预后均具有明显的影响。所以,有学者提出应将全身炎症反应作为第三个因素加入恶液质的诊断依据中。

基于以上的临床发现以及随后的一些实验室研究结果,现代的观点认为,恶液质是机体在慢性疾病的基础上,由多种因素共同作用导致的,以体重进行性下降、体内瘦肉群的丢失等营养消耗为特点的一组症候群,同时伴随糖、脂肪和蛋白质等物质和能量代谢异常以及体内炎症细胞因子的分泌异常,并且常规营养支持治疗不能完全逆转这些病理生理改变,最终可导致患者全身多个器官功能进行性受损,直至衰竭、死亡。所以对恶液质的界定除了体重丢失(伴或不伴脂肪的丢失)外,还需要包括其他指标(至少符合3条):①肌力下降;②乏力;③厌食/食欲缺乏;④非脂肪组织重量指数降低(男性<7.26kg/m2,女性<5.45kg/m2);⑤异常的生化改变(以下任意一项:a.贫血,Hb<120g/L;b.炎症反应,C反应蛋白>5mg/L或IL-6 >4.0ng/L;c.低白蛋白血症,血清白蛋白<32g/L)(图8-1-1)。

欧洲姑息治疗研究协作组(The European Palliative Care Research Collaborative,EPCRC)也认为,恶液质是一种多因素导致的、以骨骼肌肉质量进行性损耗(有或无脂肪量的损失)为特征的综合征,传统的营养支持不能完全逆转这一进程,最后导致进行性器官功能损害。其主要的病理生理改变是由进食量减少、代谢异常、全身炎症反应等导致的蛋白和能量的负平衡。

恶液质的诊断

图8-1-1 恶液质的诊断

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