恶液质黄疸治疗

病例与思考

患者,男性,49岁,间断左上腹胀痛20余天,行腹部彩超发现胰腺、肝脏占位,随后行肝脏增强CT,考虑胰腺癌、肝转移癌。饮食、睡眠欠佳,小便色深。既往史:胰腺癌、肝癌家族史。查体:全身浅表淋巴结未触及肿大,全身皮肤、巩膜中度黄染,未见肝掌和蜘蛛痣,双肺呼吸音清,未闻及啰音,心率86次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹平,未见腹壁静脉曲张,腹软,上腹轻度压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性。移动性浊音阴性,双下肢无水肿。辅助检查:腹部彩超:肝内多发占位性病变,转移性病灶可能性大。胆道梗阻,梗阻部位在胆总管末端。胰头部实质性肿物。脾大。腹腔淋巴结肿大。肝胆脾多排CT平扫+三期增强:①胰头颈部占位性病变,考虑胰头癌,继发肝内外胆管及胰管扩张、胰腺体尾部萎缩,伴腹腔内及腹膜后多发淋巴结略大,病变与邻近门静脉及肠系膜上静脉分界不清,继发胰源性门脉高压并门静脉海绵样变性,请结合临床。②肝脏多发低密度,考虑转移瘤。肝功:门冬氨酸氨基转移酶 100U/L,丙氨酸氨基转移酶 207U/L,总胆红素128.3µmol/L,直接胆红素65.2µmol/L,间接胆红素63.1µmol/L。

  1. 此患者黄疸属于哪种类型的黄疸?
  2. 此患者的粪便最可能是什么颜色?
  3. 首选的治疗有哪些?

恶液质相关黄疸应先针对病因治疗,只有当病因消除后,黄疸才能减轻或消退。同时应积极利胆退黄治疗,尽可能改善患者全身状况,减轻患者痛苦,提高患者的生活质量,为后续治疗寻求时机。不同类型的恶液质黄疸治疗方式各有不同,现将具体治疗措施概括如下:

溶血性黄疸的治疗

(一) 针对病因的治疗

溶血性黄疸与原发病相关者,如淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病、其他恶性肿瘤所致免疫性溶血性贫血,癌肿所致创伤和微血管病性溶血性贫血,根据病情可选择化疗、放疗、手术、介入治疗等控制病情发展。另外,对治疗或治疗药物引起溶血性黄疸者,如病情允许,应及时停止治疗或减少药物用量。

(二) 积极利胆退黄治疗。

(三) 肾上腺皮质激素和免疫抑制剂。

(四) 输血或红细胞输注,改善贫血症状。

(五) 适当补充造血原料,溶血患者的骨髓造血代偿性加速,对造血原料的需求量增加,应额外补充叶酸。长期血红蛋白尿患者可伴发缺铁,应适当补充。

肝细胞性黄疸的治疗

针对病因的治疗

对于恶性肿瘤所致肝细胞性黄疸,如弥漫性肝癌、肝脏转移癌,可根据病情选择手术切除、介入、化疗、放疗等控制病情发展。另外,对治疗或治疗药物引起的肝细胞性黄疸,如病情允许,应及时停止治疗或减少药物用量。

改善肝功能药物

此类药物通过恢复肝细胞对胆红素的摄取、代谢、分泌和排泄等途径减退黄疸。另外,肝功能改善后,血清白蛋白合成增加,其与血清非结合胆红素合成增加,可促进后者及时转运到肝细胞中进行代谢。

1. 甘草酸制剂,如甘草酸单铵和甘草酸二胺,具有类激素样作用和免疫调节作用,有较强的抗炎、保护肝细胞膜、免疫调节及改善肝功能的作用,是临床最常用的保护肝脏药物。

2. 一些药物通过促进肝细胞代谢而改善肝功能。如门冬氨酸钾镁可促进三羧酸循环和鸟氨酸循环。肌苷能增强辅酶A和丙酮酸氧化酶等多种酶的活性,促进肝细胞能量代谢与蛋白质合成。

3. 腺苷蛋氨酸可以增强肝细胞膜的流动性与跨膜转运系统活性,提高Na+-K+-ATP酶的活性,增强胆汁的流动性,从而有利于肝细胞摄取和分泌胆红素。另外腺苷蛋氨酸还可通过转硫基,合成内源性解毒化合物,利于肝细胞解毒。

4. 还原型谷胱甘肽可以促进超氧化物歧化酶合成,抑制或减少自由基产生,保护肝细胞线粒体结构,对抗多种原因引起的肝损伤。

中药退黄

中医认为黄疸的发生是由于湿热疫毒侵犯中焦脾胃,损伤肝胆,导致胆汁不循常道,外溢肌肤而致身目发黄,因此多以清热解毒、利湿退黄为主要治疗方法,兼顾活血、化瘀。某些中药如茵栀黄、清开灵注射液、苦参或苦黄等药物均有一定的退黄作用,可酌情使用。

胆汁淤积性黄疸的治疗

针对病因的治疗

对病因明确的胆汁淤积,如有可能均应力争根治或控制基础疾病。肿瘤引起的胆汁淤积性黄疸多是肝外胆道梗阻所致,单纯肝内胆汁淤积少见,所以治疗以缓解症状,解除病因为主,可以通过手术根治性切除及姑息性减黄两种方法治疗。

1. 前者主要针对肿瘤所在部位实行根治性切除,如胰腺癌切除术、胆囊癌根治术、肝门部胆管癌根治术等;肿瘤引起的梗阻性黄疸中仅有约10%~15%的胰腺癌及20%~49%的胆管癌是可切除的,大多数无手术根治条件,姑息性外科胆肠吻合引流术因并发症多死亡率高也难以进行。由于血中胆红素升高明显影响肝肾功能,也难以放化疗。在可手术切除的病例中,有研究认为术前胆汁引流可改善肝脏功能、降低手术风险,减少术后并发症,另有研究表明术前引流增加了住院治疗费用并未降低手术风险,并有meta分析表明,术前胆汁引流并无益处。因此,目前对于是否进行术前减黄尚无定论。

2. 对于没有手术切除机会的肿瘤,可以通过姑息性减黄治疗。常用的治疗方法包括:经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、经内镜鼻胆管引流术(endoscopic nasobiliary drainage,ENBD)、经皮经肝穿刺胆管引流术(percutaneous transhepaticcholangial drainage,PTCD)、胆管外引流术、胆囊造瘘术、胆囊空肠吻合术、胆管空肠吻合术、胆管空肠T管桥架内引流术、胆道支架置入、腹腔镜或机器人辅助下胆管外引流及内引流等。这些治疗方法各有利弊,对于方法的选择众说纷纭,如有meta分析表明,与外科手术引流相比,内镜下引流并发症的风险较低,但有较高的复发风险,亦有研究表明作为姑息治疗,手术引流优于内镜支架置入。

瘙痒的治疗

胆汁淤积常导致皮肤瘙痒,瘙痒长期以来被认为与胆汁酸沉积于皮肤有关。新近研究认为可能与内啡肽有关,并能被阿片受体拮抗剂缓解。

1. 减轻胆汁淤积:可选用熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)。

2. 考来烯胺:为阴离子交换树脂,对胆盐有强的亲和力,在肠内与胆盐结合,使之由粪便中排除,以降低血清胆酸的浓度,对缓解肝内胆汁淤积所致皮肤瘙痒有一定作用。

3. 利福平:可通过诱导产生肝微粒体酶、增加葡萄糖醛酸化,改善胆汁酸代谢,对慢性胆汁淤积的瘙痒有治疗作用,每日口服300~600mg,但药物副作用发生率可达10%,限制了其临床应用。

4. 阿片受体拮抗剂:代表药物有纳洛酮、纳美芬。

5. 血浆置换:可试用于瘙痒明显而顽固者。

小结

恶液质相关黄疸的治疗应以病因治疗为主,同时给予积极利胆退黄治疗,并根据黄疸的类型选择针对性的治疗方式,尽可能改善患者全身状况,减轻患者痛苦,提高患者的生活质量。

思考题答案

1. 此患者临床诊断为胰头癌,压迫胆总管末端导致梗阻性黄疸。同时存在肝转移癌,有肝功的损伤,伴有肝细胞性黄疸。

2. 梗阻性黄疸时粪便颜色变浅或呈白陶土色。

3. 对于没有手术切除机会的肿瘤,可以通过姑息性减黄治疗。常用的治疗方法包括:经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、经内镜鼻胆管引流术(ENBD)、经皮经肝穿刺胆管引流术(PTCD)、胆道支架置入。

(崔国振 李薇)

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