病例与思考
患者，男性，54岁，确诊为原发性肝癌4年，间断射频消融治疗，近1年反复出现餐后饱胀感、烧灼感伴恶心、呕吐，厌食，口酸，进食极差，消瘦，时有大便性状改变，体重下降，心情抑郁。近3个月患者仅能生活自理，无法外出参加任何活动。
- 该患者存在哪些消化道症状？存在消化不良吗？
- 该患者的消化不良与哪些因素有关？
- 该患者如果进行SODA评分，该如何评分？
概述
在晚期姑息治疗的肿瘤患者中，研究调查表明厌食、体重下降、早饱感无论在发生率还是严重程度上均位居症状群的前十，其中早饱感的发生率为43%，严重程度位居第七位。而消化不良（dyspepsia）本身并不算是一种疾病，消化不良指的是集中于上腹部的急性、慢性或反复性疼痛或不适感，主要表现为餐后饱胀、早饱感、上腹疼痛和上腹烧灼感，伴或不伴厌食、反酸、嗳气、恶心、胃灼热等，成为消化系统常见的症候群。
2006年罗马Ⅲ诊断标准对消化不良的主要症状给予的定义如下：
- 餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感；
- 早饱感：指进食少许食物即产生胃肠过度饱胀的感觉，以致不能正常完成就餐；
- 上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域的疼痛，主要发生在餐后；
- 上腹烧灼感：上腹局部的灼热感，与胃灼热不同。胃灼热是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适，是胃食管反流病的特征性症状。
总之，消化不良是指一组表现为餐后饱胀、早饱感、上腹部疼痛或上腹烧灼感的症候群，可伴厌食、嗳气、恶心、胃灼热等。恶液质患者消化不良症状的产生可与消化系统肿瘤有关，也可由其他肿瘤或是消化系统疾病如胰、胆、肝脏疾病等引起。
分类
消化不良从病因上可分为器质性消化不良（organic dyspepsia，OD）和功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）。器质性消化不良是指由明确疾病，如消化系疾病包括食管、胃、十二指肠、胆系、肝脏、胰腺疾病，或全身性疾病如恶性肿瘤、甲状腺疾病、糖尿病引发的消化不良，疾病引起的各种消化腺消化酶分泌不足或肝脏胆汁分泌不足，而产生的消化不良。功能性消化不良是指无器质性疾病，或其临床表现难以用器质性疾病解释的一组临床综合征，表现为持续性或反复发作性消化不良，如上腹疼痛或不适感，经胃镜等检查不存在器质性疾病，由于各种因素所致胃肠动力减低所致的消化不良，如心理压力过大、幽门螺杆菌感染、慢性炎症、饮食无规律、暴饮暴食等不良饮食习惯。恶液质患者存在可用疾病解释的病因，同时伴有胃肠道动力异常，属于器质性消化不良。
病因
恶液质的患者或多或少存在消化不良，而且病因复杂，在疾病的终末期多是综合因素引起。除恶液质状态本身可以引起消化不良，尚有以下结构或是生化因素可引起该症状（表5-4-1）。
表5-4-1 消化不良的结构或生化病因
肿瘤相关因素
消化道肿瘤更容易出现消化不良，如胃癌、胰腺癌、食管癌、肠癌。胃癌尤其严重，约85%的胃癌患者出现恶液质。肿瘤对机体造成损伤，生产的毒性物质引起患者胃肠道功能紊乱，出现消化不良，食欲下降，甚至恶心、呕吐等症状；肿瘤压迫或破坏消化道，直接损害了消化功能；肿瘤引起的相关症状如疼痛、口腔溃疡、吞咽困难、味觉异常、便秘、电解质紊乱等因素亦可引起消化不良。
肿瘤治疗相关因素
恶性肿瘤治疗后会出现多种不可忍受的副作用，其中恶心、呕吐，消化不良的症候群在临床上多见，而在营养不良和机体状态差的患者中更为常见。这些症状与肿瘤本身及治疗引起的胃自主神经功能障碍而出现胃轻瘫相关。相关治疗包括药物治疗、放射治疗、手术治疗及营养支持治疗。
（1） 药物治疗相关因素：肿瘤治疗时常用药物有化疗药物、止痛药物等。肿瘤化疗相关的消化不良是指化疗所导致的胃排空延迟等因素，从而出现早饱感、厌食、恶心呕吐。胃排空延迟是最近被提及的消化系统症状的最常见原因。化疗药物具有神经毒性，影响自主神经系统，尤其降低肠神经活性，引起胃肠道平滑肌应激性下降，导致胃排空延迟，抑制肠道蠕动，引起消化不良、便秘、腹胀，甚至麻痹性肠梗阻；同时能直接刺激胃肠道，引起炎性改变并损伤增殖旺盛的胃肠道细胞，细胞毒药物对消化道黏膜细胞的损伤，导致消化酶的分泌量下降，活性减低，消化吸收功能下降；化疗后引起的骨髓抑制会使患者乏力、食欲减退；对化疗的恐惧所引起的习惯性厌食，以上均可引起消化不良。多数药物可造成消化不良，包括阿片类止痛药、非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）、抗生素（甲硝唑、大环内酯类）、糖皮质激素、地高辛、铁剂和类罂粟碱等。使用阿片类止痛药可以使胃肠蠕动抑制，胃排空延缓，引起消化不良。使用NSAIDs或糖皮质激素药物可破坏胃黏膜，引起消化性溃疡，出现消化不良。荟萃分析资料表明，平均使用非类固醇类抗炎药（NSAIDs）33天，有5%患者会出现消化不良，而对照组消化不良的发生率为2%。62%的NSAIDs使用者在用药1年时，有消化不良的症状。荟萃分析显示，在NSAIDs中，吲哚美辛、甲氯芬酸和吡罗昔康致消化不良危险更高，而萘丁美酮和布洛芬要低一些。
（2） 放射治疗相关因素：放射治疗是当前治疗恶性肿瘤的主要治疗手段之一，约50%的癌性肿瘤患者接受放疗。放射线可损伤胃肠道黏膜，除了治疗时能引起急性消化道症状群外，而治疗后也常伴有慢性胃肠道症状，如上腹疼痛、腹胀等。尤其在腹盆腔恶性肿瘤放疗中更常见。研究发现盆腔放射治疗的患者25%会出现胃肠道的反应。主要是由于放射线、疾病本身、心理等因素造成肠黏膜损伤，以及肠黏膜上的嗜铬细胞释放5-羟色胺（5-hydroxytryptamine 3，5-HT3），与5-HT3受体结合产生神经冲动，由迷走神经传入呕吐中枢导致，严重者可引起患者脱水、电解质紊乱、营养缺失等。Kim等调查282例接受放疗乳腺癌患者，发现上消化道症状群（恶心、呕吐、食欲下降），出现在放疗后6周以及结束后1个月（系数α分别为0.61、0.81），提示临床医护人员应采取有效的措施进行干预。肿瘤患者放疗次数、方式的选择、接受的剂量等也影响症状群的发生及程度。研究发现放疗次数＜5次时患者出现食欲差症状，而放疗＞16次时，疼痛、疲乏、苦恼、口干症状相继出现，互为影响，形成一系列症状群，共同作用于患者。
（3） 手术治疗相关因素：消化道肿瘤术后的患者会出现胃肠功能紊乱，比如胃癌术后由于胃体积及容积减少，胃酸减少、胃泌素分泌下降、胆汁、胰液和肠液的反流、胃容量减小、食物不经正常途径进入小肠等因素，消化酶分泌排泄减少或功能下降，出现消化不良。而肠癌术后患者胃肠蠕动功能障碍，肠液的分泌减少等，也可引起消化不良。
（4） 营养支持治疗相关因素：高能量如脂肪乳输液等，可引起食欲抑制及消化酶分泌紊乱，出现消化不良。
精神心理因素
肿瘤患者因疾病会产生焦虑、恐惧、抑郁等心理功能障碍，此外全身衰弱如无力、活动少、卧床、营养不良、过少的食物和液体摄入，或是环境因素如病室环境差、饮食习惯改变等也会加重患者焦虑、恐惧、抑郁，进而通过脑-肠轴的作用改变胃肠道运动、感觉功能，出现消化不良，且严重程度与负性情绪呈正相关。心理因素和消化不良相互影响，互为因果，形成恶性循环。
发病机制
消化不良不是一个明确的单一疾病过程，而是由多种生理、病理因素和多种机制所致的综合征。消化不良的多因素作用并不是杂乱无章毫无规律可循的，从目前的研究结果来看，饮食、胃酸、精神因素等是消化不良症状发生的诱因，它们通过直接或间接的作用，引起胃排空延迟、胃内传递障碍、小肠动力障碍和内脏高敏感性，最终导致消化不良症状。需要强调的是，胃肠激素在这一病生理过程中起到了中心的调节作用。人体内的胃肠激素通过复杂而高效的作用系统，能够对消化不良产生的各个环节都进行调控。
胃运动功能异常
胃蠕动是促进胃排空的动力，胃排空是胃的重要生理功能之一。胃排空延迟是胃运动功能异常的综合表现，许多研究表明，消化不良患者或多或少存在运动功能异常。消化期食物从吞咽开始，胃底就出现舒张（容受性舒张），当食物进入胃内后，胃底进一步舒张（适应性舒张），食物暂时贮存在胃底，使餐后的食物不至于立即涌入胃窦。随后胃底出现张力性收缩，促使食物移向远端胃。胃窦、幽门与十二指肠的协调运动在胃排空过程中起重要作用，一方面，当胃窦收缩时，十二指肠收缩也增强，使胃排空减慢，有利于食物在胃内研磨；另一方面，在胃窦收缩后顺序出现十二指肠收缩，可将十二指肠内容物推向远端进入空肠，有利于胃排空的正常进行。消化不良患者主要表现为胃排空障碍和餐后胃窦动力下降。当空腹时，胃的容积比较小，大约150ml。进餐后，恶液质的患者近端胃的舒张功能可能有障碍，使得其空间有限，食物进入后会使胃内压力升高，导致胃排空加快，食物很快进入十二指肠，然后又反过来阻止胃内食物的排出，最终导致胃排空慢，患者感到不适或疼痛见图5-4-1。在恶液质患者中胃排空延迟更明显更频繁。使用顺铂、阿片类等药物也可使胃排空延长，出现消化不良。但是，有争议的是胃排空障碍是否有特定的症状，以及胃排空功能的变化是否可以预测症状改善程度。Talley等报道在551例患者研究中，胃排空障碍发生率为24%，但没有相关特定症状，而Sarnelli等报道在392例患者研究中，胃排空障碍发生率为23%，表现的特定症状有餐后饱胀、恶心、呕吐。
图5-4-1 餐后上腹痛及早饱感
内脏感觉功能异常
胃肠道管壁中存在化学性、机械性和有害性感觉三种神经受体，当受到各种刺激时，这些神经受体会发生相应的反应。内脏感觉过敏是指内脏对各种刺激（物理、化学刺激等）感知的阈值降低，对正常的非伤害性刺激表现出疼痛或不适，或对伤害性刺激表现出更强的疼痛或不适反应。目前认为内脏感觉阈值降低发生的机制是肥大细胞介导的神经-内分泌途径来完成。肥大细胞的活化释放炎症介质或神经递质，改变胃肠空腔脏器对刺激的敏感性，导致内脏感觉阈值减低或自主神经功能紊乱，对物理（进食）和化学刺激（如高脂肪）产生高敏反应，导致一系列消化不良症状。进餐以后，由于内脏高敏状态，消化不良患者会出现早饱感。
胃酸分泌异常
胃酸能激活胃蛋白原，供给胃蛋白酶适宜的酸性环境，使食物中的蛋白变性，分解为多肽和少量氨基酸，易于消化吸收，且高酸度可杀死胃内的细菌。也可促进小肠分泌胰、胆、小肠液的分泌，使胆囊收缩。患者出现的胃酸相关症状，如空腹时上腹部不适或疼痛，在进食后减轻以及抑酸治疗有效，提示消化不良患者的胃酸分泌增加或对酸敏感性的增高。
胃肠激素分泌异常
胃肠激素是产生于胃肠道内分泌细胞与神经细胞的一种小分子肽类活性物质。在众多的胃肠激素中，胃促生长素（ghrelin）、胆囊收缩素（cholecystokinin，CCK）和酪酪肽（peptide tyrosine，PYY）被证明与消化不良症状关系最为密切。胃促生长素又称“饥饿素”，是增加食欲、促进胃动力的主要激素。CCK能通过迷走神经产生内源性“饱感”信号抑制食欲；直接作用于近胃端和幽门部抑制胃排空；同时还会导致恐慌情绪、焦虑、疼痛。PYY主要由末端回肠释放，它既可以抑制食欲、抑制胃排空，还能通过抑制胃促生长素间接地引起消化不良。研究表明，消化不良患者的血清胃促生长素浓度显著降低，药物治疗后，水平又明显回升；患者对CCK的敏感性增加，抑制CCK能够有效缓解消化不良症状；PYY在消化不良患者（尤其是伴胰酶缺乏者）中血清浓度显著升高，治疗后明显下降。这些机制的阐明，为消化不良多样化、个性化的治疗策略打开了新的视野，见图5-4-2。
精神心理因素
胃肠道是机体唯一由中枢神经、肠神经和自主神经共同支配的系统，既有感觉又有运动，是身心相关最敏感的器官。精神心理的异常变化，如焦虑和抑郁对中枢神经系统的不良刺激，通过大脑边缘系统和下丘脑使自主神经功能发生改变，并通过内分泌、免疫、酶系统和神经递质的中介作用引起胃肠功能失调，或导致内脏感觉过敏，最终出现消化不良表现。
幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染
目前认为Hp感染引起的胃黏膜炎症可导致胃感觉和运动异常。Hp感染仅在部分人中产生消化不良症状，根除Hp后仅有部分患者消化不良症状得到改善。Hp 感染在消化不良中的作用有待进一步明确。
临床特点及评估
临床特点
消化不良是一个比较笼统的概念，是胃部不适的总称，可发生于任何年龄和性别，每个患者的主诉都有不同的内涵。研究显示，99%的消化不良患者有2个症状，80%有5个以上的症状。消化不良除有餐后饱胀、早饱感、上腹部疼痛或烧灼感症状以外，还具有下列一个或几个症状：腹胀、厌食、嗳气、呃逆、胃灼热、反胃、反酸、恶心、呕吐。有研究中心报道，在640例消化不良患者中，中重度消化不良症状多表现为上腹痛、腹胀、早饱感，且中重度消化不良患者多合并3～5种症状见图5-4-3。Tack等人比较了三项研究中调查荷兰、中国台湾、比利时消化不良症状的表现比例见图5-4-4，表现的特定症状有上腹痛、腹胀。根据最新的症状学研究，60%存在腹痛，70%～80%的消化不良患者存在腹胀，上腹痛和腹胀是消化不良中的最常见和程度最严重的症状。治疗上缓解腹痛（胀）对于提高疗效至关重要。
图5-4-2 调节胃肠激素缓解消化不良症状
图5-4-3 消化不良症状发病率（n=640）
图5-4-4 三项研究中上腹痛、腹胀、二种症状均有的发生率
评估
消化不良严重程度评估量表（modified severity of dyspepsia assessment，SODA）是一个国际上公认能够量化地评定消化不良症状严重程度和疾病相关生活质量的问卷，其可信度Cronbach-α系数为0.90～0.97，有效性为0.87～0.98。SODA评分系统优点在于：第一段设置了较大的分数权重用于评估主要症状的严重程度；第二段评估其他消化不良症状；第三段评估疾病相关生活质量；使得SODA成为目前敏感性最高的消化不良量表，即使轻微的症状改变也可以从评分上反映出来。Karon F等人在一项随机临床试验中评估了SODA量表的价值，表5-4-2，结果表明该量表具有较高的可行性，能够可靠地用于消化不良症状的定量评估。治疗前和治疗后分别进行消化不良严重程度评估，定量评估患者治疗疗效及生活满意度。
表5-4-2 改良消化不良严重程度评估量表
续表
小结
恶液质患者常伴有各种消化道症候群，其中消化不良不易引起重视。消化不良是指一组表现为餐后饱胀、早饱感、上腹部疼痛或烧灼感的症候群，可伴食欲缺乏、嗳气、恶心或呕吐等。对恶液质患者进行消化不良的管理，评估患者消化不良的严重程度及对日常生活的影响，早期干预，改善患者进食情况，促进患者食欲，增加体重可改善恶液质患者的生活质量。
思考题答案
1. 该患者反复出现餐后饱胀感、烧灼感伴恶心呕吐，厌食，进食极差，时有大便性状改变。消化不良是指一组表现为餐后饱胀、早饱感、上腹部疼痛或烧灼感的症候群，可伴食欲缺乏、嗳气、恶心或呕吐等。因此该患存在消化不良。
2. 该患者消化不良的因素很多，主要是因肿瘤因素本身及治疗因素引起。肿瘤对机体造成损伤，生产的毒性物质及造成肝功能的改变，引起患者胃肠道功能紊乱；肿瘤引起的相关症状如疼痛、便秘、电解质紊乱等因素亦可引起消化不良。此外也存在精神心理因素的影响。
3. 可对该患者的一般症状的严重程度、疼痛强度、疼痛使能力丧失程度和对消化不良相关健康的满意度进行评分。（喻萍 李薇）
