恶液质引起腹胀的治疗

病例与思考

患者,男性,39岁,因腹痛、腹胀1周入院。既往:确诊胃癌1年余,规律化疗,末次治疗时间为2012年10月10日,化疗后评价疗效为疾病稳定。近1周诉上腹痛、腹胀,进食少,嗳气,排便不规律,体重较前下降约5kg。入院查体:一般状态可,意识清楚,面部皮肤晦暗,颞部、眼眶周围凹陷,肩部轮廓明显,肋间隙清晰可见。腹部略膨隆,中上腹可触及包块,质硬,无压痛。双下肢凹陷性水肿。检查结果提示白蛋白12.5g/L,离子正常。

  1. 患者目前状态是否符合恶液质的诊断?
  2. 患者哪些症状及体征与腹胀相关?
  3. 通过怎样的治疗能减轻患者腹胀?

对于恶液质相关腹胀,同时存在原发病进展或治疗效果不佳,控制原发病的同时应给予促进胃动力,改善肠蠕动,纠正不良饮食习惯,避免胀气、便秘的发生,改变不良情绪等对症、支持治疗,提高恶液质患者的生活质量。现将恶液质腹胀的具体治疗措施概括如下:

病因治疗

1. 手术:腹腔内巨大肿物引起的腹胀,可根据肿瘤的来源及性质选择合适的手术方式切除肿物,从而解除压迫。如晚期肿瘤已浸润固定,或肠粘连成团与周围组织愈着,则可作梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术;如患者情况极严重或局部病变所限,不能耐受和进行复杂手术的低位肠梗阻,可采用肠造口或肠外置术。目前,胃癌幽门梗阻时通过内镜置入金属支架已成为常规方法。

2. 化疗:可以系统性地全身应用或在腹腔局部进行。恶性腹水可采取腹腔内化疗,在尽可能将腹水排净后,向腹腔内注入抗肿瘤药物可减少腹水的生成,常用腹腔注射药物有丝裂霉素4~10mg、顺铂50~100mg、卡铂100~500mg、氟尿嘧啶0.5~1.0g、多柔比星30~40mg、博来霉素30mg等。上述治疗需在患者状态尚可(恶液质前期、恶液质期),各项条件允许,综合患者的获益风险比综合评估后应用。

3. 放疗:肿瘤进展压迫脊髓时,常与疼痛同时出现,可以造成直肠功能障碍引起排便困难,导致腹胀的发生。在大量应用激素同时进行放射治疗,尤其是在瘫痪出现48小时以内进行处置有可能完全恢复。此外,因巨大肿物占据腹腔有限空间引起腹胀的患者,也可以化疗联合放疗使肿物缩小,缓解症状。

4. 介入治疗及其他疗法:肝癌、肝转移癌等可使用血管性介入治疗,起到较好的姑息治疗效果,缓解症状,延长生存时间;非血管性介入如肝癌瘤体内注药,食管癌食管内支架置入及胆管癌胆道支架置入,均可减轻患者症状;热疗可抑制肿瘤血管生成,增强化疗疗效和免疫功能,从而间接改善患者症状。适合于肝癌、胃癌、膀胱癌、大肠癌等。

5. 纠正电解质紊乱:低钾血症严重时可引起腹胀、麻痹性肠梗阻,因此纠正低钾血症是治疗此类腹胀的关键。各种原因导致的低钾血症补充时要以口服为原则,钾离子浓度<2.5mmol/L时,容易出现心律失常,当不能口服时,需静脉补钾外周静脉含钾溶液浓度在20~40mmol/L,中心静脉60mmol/L以下。静脉补钾以每小时补入20~40mmol/L为宜。

对症治疗

1. 胃动力药的应用:胃动力药经神经介质机制而使胃肠蠕动加快,协调胃、十二指肠的收缩。①如果两肋发胀、胃区饱满时,可选择促消化道动力药。如多潘立酮、莫沙必利,它直接作用于胃、肠壁,可增加食管下部括约肌的张力,防止胃至食管反流,增强胃蠕动,促进胃排空;协调胃和十二指肠运动,抑制恶心、呕吐,并有效防止胆汁反流,不影响胃液分泌,不良反应小。还可选用其他多巴胺受体拮抗剂,如甲氧氯普胺、伊托必利。②如果嗳气多,可使用消胀片,可消除肠道中的泡沫,帮助排出气体。此外还可抑制肠内产气菌的生长,消气胀。

2. 微生态制剂:是由益生菌及其代谢产物组成的制剂,其中主要是双歧杆菌,其次是乳酸杆菌。益生菌对人体是有益的,可以调整结肠菌群、调节产气,治疗功能性腹胀,明显减轻腹胀、饱感等不适症状。因可产生一些有机酸使肠腔pH下降,一方面可刺激肠道蠕动,促进排气、排便,另一方面限制腐败菌的作用和调节水分,可作为动力障碍性疾病治疗的一种选择。常用的微生态制剂有:培菲康(含双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌)、金双歧(含长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌)、整肠生(含地衣芽孢杆菌)。

3. 肠梗阻时,基础疗法采取胃肠减压吸出胃肠道内气体和液体,减轻腹胀,降低肠腔内压力,改善肠壁血液循环;纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;控制感染和毒血症。

4. 恶性腹水的治疗:联合化疗及腹腔化疗可改善患者生存质量及延长患者生存期。选用适当利尿剂,目的是消除体内水钠潴留,使腹水消退;对于个别患者,腹水影响呼吸功能及心肾功能等情况时,可考虑腹腔穿刺放腹水;对低蛋白血症的腹水患者,补充蛋白质提高胶体渗透压,联合利尿剂后效果更佳。

5. 免疫治疗:

(1) ω-3脂肪酸当中的二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA):试验研究表明补充EPA可降低各种细胞因子的生成,调节体内的炎症反应,改善肠道屏障功能,促进患者体重、食欲的恢复,提高生活质量。一项近期的临床研究结果显示EPA联合运动能够获得更好的效果。该结果或可使恶液质早期的患者获益。

(2) 免疫球蛋白/蛋白提取物:该蛋白提取物含有高浓度的血浆可消化蛋白,能够改善食欲、恢复体重,促进肠上皮的生长,调节肠道屏障功能。动物实验研究显示该蛋白能够有效的维持肠黏膜完整性,降低促炎因子水平,调节免疫反应。人体内的相关研究同样得出上述结果,而且结果提示该蛋白提取物能够提高肠道的吸收功能。

中医中药治疗

1. 常用的中药有四磨汤、邦消安等。四磨汤能增强肠蠕动,是一种快速排除胃肠积滞,全面增强、调理消化功能,促进消化液分泌的有效验方,适用于腹胀、食欲缺乏、嗳气、便结、便秘的治疗。中药邦消安是天然胃肠动力药,能明显加速胃排空及促进肠的运动,保留大量水分,增加肠容积,软化大便,亦可刺激肠壁,使肠蠕动增强,以排气、排便,缓解腹胀,治疗便秘。此外还有保和丸、健胃消食片等也可选用。

2. 按摩双侧合谷穴及足三里穴;针灸足三里穴。祖国医学认为,足三里穴为足阳明胃经合穴,具有健脾和胃、消积化滞、调理气血、通经活络的功效;合谷穴是手阳明大肠经的原穴,具有调经活血、和胃通腑之功效,均能促进肠蠕动。

饮食及一般治疗

1. 避免引起肠胀气的食物 少食易在肠胃制造气体的食物,如土豆、面食、豆类、白薯、糖,以及萝卜、韭菜、卷心菜、花菜、洋葱、生蒜、芹菜等蔬菜,大米是唯一不易产生气体的淀粉。吃萝卜胀气是因为萝卜在肠道酵解后产生的硫化氢和硫醇,抑制二氧化碳吸收。白薯在肠道内易被细菌酵解为二氧化碳及氢气。大豆类食品胀气是因为大豆含水苏糖与棉仔糖等聚糖,这些糖不能被消化,故很容易被微生物发酵产气,但大豆制成豆腐时这些糖类已被溶在水中而流失,故较少引起腹胀。

2. 避免不易消化的食物 炒豆、硬煎饼等硬性食物不容易消化,在胃肠里滞留的时间也较长,可能产生较多气体引发腹胀。

3. 适度补充膳食纤维 膳食纤维不被任何消化酶消化,而且通过结肠细菌的发酵,产生短链脂肪酸,营养肠道黏膜,增加粪便体积,减少粪便在肠道停留时间,因而减少肠道对毒素物质的吸收。同时调节肠道微生物群,软化大便,减少管腔的压力,增加细菌繁殖,刺激通便的作用,从而避免便秘引起的腹胀及肠道积气。严重厌食的患者可给予肠内营养,如百普力为短肽制剂,口服不产渣,吸收好,有利于维持患者的胃肠道功能,改善一般状态。

4. 低钾患者进食富含钾的食物肉类如瘦肉、黑鱼、禽肉类,水果如西瓜、香蕉、柑、橙、山楂、鲜橘汁、葡萄、枣、桃等,蔬菜如番茄、冬菇、白菜等。钾的运作也需要镁的帮助,因此,摄取富含钾的食物时,多搭配富含镁的食物,如沙丁鱼+干香菇、海带芽+豆腐等。

精神心理治疗

肿瘤患者会有悲伤、愤怒、焦虑、极度痛苦等消极情绪,一旦症状加重并且持续较长时间可达到抑郁症的诊断标准。如发现患者出现心情低落、失眠、失去希望、缺少快乐、生活失去目标等需要及早发现,倾听患者的主诉,用富有感情和同感的态度接触患者,使环境安静等,从而使患者紧张的精神放松下来,减轻患者的焦虑,必要时服用抗焦虑、抗抑郁药物治疗。

小结

对于恶液质相关腹胀的治疗,需要兼顾原发病治疗和对症治疗两个方面。因恶液质本身与免疫、精神心理调节密切相关,除一般对症治疗外,应辅以免疫治疗及精神心理治疗。同时,恶液质相关腹胀存在营养代谢异常的因素,饮食调节也十分必要。综上,恶液质腹胀的治疗仍需个体化治疗、综合治疗,最大限度的帮助患者提高生活质量。

思考题答案

1. 根据最新恶液质治疗指南,恶液质诊断主要以体重减轻或肌肉减少为主要参考指标。病例中记录患者体重明显减轻,查体见明显肌肉减少表现(颞部、眼眶周围凹陷,肩部轮廓明显,肋间隙清晰可见),符合恶液质的诊断。

2. 患者与腹胀相关的症状及体征:进食少,嗳气,排便不规律。查体见腹部略膨隆。

3. ①病情允许的情况下积极治疗原发病;②给予补充白蛋白,联合利尿治疗,有利于减轻腹水所致腹压增高;③给予胃肠动力或增进食欲的药物;④利尿过程中监测离子,及时纠正低钾血症;⑤精神心理安慰,保持良好心情;⑥少量多餐,进食产气少,易消化食物;⑦中医治疗。

(梁婷婷 李薇)

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