恶液质引起的便秘

病例与思考

患者,女性,55岁,确诊卵巢恶性肿瘤Ⅳ期2周,【多西他赛+卡铂】方案第1疗程化疗间歇第5天,轻度腹痛、恶心、呕吐伴排便排气减少2天。未应用阿片类或非甾体类止痛药物。查体:腹膨隆,触诊软,无压痛。肠鸣音弱,直肠指诊未触及异常。

  1. 该患者下一步需要进行何种检查?
  2. 如果是便秘引起的排便排气减少,引起便秘的可能原因有哪些?
  3. 治疗方法有哪些?

概述

便秘(constipation)表现为排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排便困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。

肿瘤相关性便秘(cancer-related constipation)是恶液质患者常见的症状之一,发生率达87%,仅次于疼痛和食欲减退。肿瘤相关性便秘可来源于肿瘤本身所致,也可由肿瘤相关治疗引起。便秘使肿瘤患者代谢的最终产物不能按时排出体外,可导致患者腹痛、腹胀、食欲缺乏、烦躁、焦虑等,影响患者的治疗效果和生活质量。肿瘤相关性便秘如未得到有效治疗可能引起痔疮、肛裂、肛周脓肿及肠梗阻等器质性疾病,其中肛裂和肛周脓肿可进展为败血症等严重情况,这不但增加了患者的痛苦,还给治疗带来了极大的影响。

对于恶液质患者来说,“便秘”是其额外的痛苦,更是阿片类止痛药使用的“瓶颈”。医生应积极帮助患者寻找便秘原因,采取饮食指导、心理辅导及合理用药等多种手段防治便秘,解除便秘给患者身心带来的痛苦,满足患者基本生理需要,改善其生活质量。

病因及发病机制

肿瘤本身所致的便秘

1. 腹腔、盆腔原发或转移性肿瘤可引起肠道阻塞,使肠内容物通过受阻,以致到达直肠的粪便很少,不能触发排便反射而引起便秘;肠道外肿瘤压迫肠道也可引起便秘。

2. 当肿瘤侵犯腰椎引起脊髓损伤或当肿瘤侵及神经导致神经受损时,均可引起排便的动力肌不同程度受损而致排便动力减弱;同时传导神经受损,便意冲动不能传至大脑产生排便反射,而使大便滞留引起便秘。

3. 恶液质患者往往合并复杂的电解质紊乱,如食欲下降、饮食摄入减少,甚至恶心呕吐,引起低钾血症;肿瘤骨转移引起的高钙血症,上述水电解质紊乱造成肠道蠕动异常,引起便秘。

治疗相关性的便秘

1. 卧床:恶液质患者均存在不同程度的营养不良、消瘦、乏力,体力耐力明显下降,大部分患者需长期卧床。活动的减少直接导致肠道蠕动减少,甚至会出现肠梗阻等并发症,这些均是便秘的直接原因。

2. 止痛药物的不良反应:疼痛是肿瘤患者最常见的症状之一。对于恶液质患者,晚期治疗手段往往是以阿片类止疼药物为主的姑息治疗。服用阿片类止痛药物的患者,便秘发生率可达90%~100%,便秘不仅发生在用药初期,而且还会持续存在于阿片类止痛治疗的全过程。阿片类药物可造成胃肠道平滑肌痉挛,引起胃排空延迟,使胃肠道腺体分泌减少和中枢神经系统抑制,致排便反射迟钝、粪便硬结。

3. 其他药物所致便秘:肿瘤患者化疗期间便秘的发生率较高,可达71.6%。化疗药物如长春新碱类、沙利度胺、鬼臼毒素类、紫杉醇类、阿糖胞苷等具有神经毒性的药物可影响自主神经功能,抑制肠蠕动,引起便秘。其中,长春新碱和沙利度胺是最常见的引起便秘的药物,如不及时恰当处理便秘,患者很可能发生肠梗阻。化疗时为了预防和治疗恶心、呕吐,应用5-羟色胺受体拮抗剂,由于其有抑制肠蠕动的副作用,可致胃肠道功能紊乱,极易引起便秘。另外,恶液质患者常常需要应用铁剂、抑酸药物甚至是抗抑郁药物,有研究表明以上药物均可导致便秘的发生和加重,详见表5-9-1。

表5-9-1 研究报道的非阿片类药物导致的便秘发生率

 研究报道的非阿片类药物导致的便秘发生率

续表

 研究报道的非阿片类药物导致的便秘发生率

4. 缓泻剂使用不当:有些便秘患者长期过量服用缓泻剂,引起肠道黏膜的损害、结肠平滑肌萎缩及神经的损害,同时肠道对泻药的敏感性降低,并产生依赖性和耐受性,最终导致严重的便秘。

饮食因素

恶液质状态常伴随食欲低下、体重减轻,相当一部分患者需要肠外营养支持。饮食摄入的明显减少导致食物残渣相对减少,大便量也减少,不能触发排便反射而引起便秘。

精神心理因素

恶液质患者往往存在焦虑、紧张、抑郁等消极心理因素,可引起或加重自主神经功能紊乱,影响胃肠道的蠕动和内分泌功能,导致胃肠动力性疾病和功能紊乱。消极心理也可影响食欲,使患者进食减少,不足以引起排便反射,从而引起便秘。同时消极心理可增加盆底肌群的紧张度,从而引起排便时肛门直肠矛盾运动,导致便秘。

生理因素

肿瘤患者体质衰弱,全身脏器功能减退,肠蠕动减慢,加之治疗或环境的改变,出现便急时克制或忍耐,久之排便反射逐渐消失,导致便秘。

其他

患者如合并糖尿病、甲状旁腺功能亢进或减退使肠道平滑肌动力减弱,代谢紊乱如低血钾、高血钙等,也可引起便秘。

临床表现

便秘本身是一种症状而非一种独立的疾病,对于肿瘤患者亦是如此。其临床表现可以从以下三方面认识:

致便秘原发病的相应表现

如大肠癌可有黏液血便、肿块;肛裂者可有排便疼痛、鲜血便;脊髓肿瘤可有神经定位体征等。

排便障碍的表现

1. 自然便次少,少于每周3次,粪便量少,自然排便间隔时间延长,并可逐渐加重。

表5-9-2 维多利亚临终关怀协会便秘程度评分

维多利亚临终关怀协会便秘程度评分

2. 排出困难。可分为两种情形。一种为粪便干硬,如板栗状,难以排出;另一种情形是粪便并不干硬,亦难以排出。

伴发症状

除前述原发病的特征性表现外,常见的伴发症状如腹胀、腹痛、口渴、恶心、会阴胀痛等。多数患者均有心情烦躁,部分患者还有口苦、头痛、皮疹等。

诊断和评估

目前国内与国际上的便秘指南均推荐对晚期恶性肿瘤的患者进行规律的便秘监测,监测内容包括排便次数、是否有排便费力以及其他的排便不适主诉。

便秘程度的评估在国际上有多种评分标准及程度分级,如布里斯托量表(Bristol Form)评分、便秘评估分级(Constipation Assessment Scale,CAS)等,针对晚期肿瘤患者的粪便形态与排便规律,欧美国家普遍应用Victoria Hospice Bowel Performance Scale (BPS)(见表5-9-2)。需要注意的是,除了完成图表中所列出的评分,还应对出现便秘症状的患者常规进行腹部平片检查以排除肠梗阻,除免疫能力低下的患者以外还应进行直肠指诊。

小结

便秘指排便次数减少、粪便干硬和(或)排便困难。恶液质患者由于肿瘤本身因素、治疗相关因素、心理、生理因素等往往长期合并便秘,严重影响其生活质量。便秘的诊治过程中需要反复与肠梗阻相鉴别,并对恶液质患者的便秘症状应用维多利亚临终关怀协会便秘程度评分系统进行评估,以便对便秘程度进行系统监测随访并给予相应治疗。

思考题答案

1. 该患者下一步需要进行腹部平片检查。该患者为中老年女性,卵巢癌Ⅳ期,出现腹痛、恶心伴排便排气减少,腹部片检查,未见明确的液气平面,初步排除了肠梗阻,同时在降结肠段可见粪便团块,故明确诊断为便秘。需要注意的是该患者在治疗过程中也应根据病情缓解的情况判断是否需要复查腹部平片以排除继发性肠梗阻。

2. 如果是便秘引起的排便排气减少,引起便秘的可能原因有:

(1) 肿瘤本身所致的便秘:卵巢癌属于盆腔肿瘤,与肠道、网膜关系密切,该患者诊断卵巢癌Ⅳ期,不除外局部肿瘤或腹腔内其他转移病灶引起压迫引起的便秘。

(2) 化疗引起的便秘:化疗药及辅助的止吐药物均可引起患者便秘。

(3) 患者化疗后的进食情况、体力活动情况:进食少、卧床等均可引起便秘。

(4) 电解质紊乱:食欲下降、饮食摄入减少,甚至恶心呕吐,引起低钾血症;肿瘤骨转移引起的高钙血症,水电解质紊乱造成肠道蠕动异常,引起便秘。

3. 应采取的治疗有:

(1) 一般治疗:鼓励运动、鼓励适量的液体摄入,内科医生需要尽量避免应用可能加重便秘的药物(如阿片类药物)。

(2) 非药物治疗:正确的如厕体位(尽量用蹲位),隐私的排便环境,规律进行排便。

(3) 药物治疗:推荐口服聚乙二醇电解质和乳果糖作为初始治疗。如便秘持续不缓解,可外用灌肠及甘油栓剂。

(陈晨 李薇)

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