恶液质引起的腹泻

病例与思考

患者,女性,62岁,因间断腹胀、腹泻2个月就诊,腹胀为全腹性胀痛,大便次数增加,每天4~10次,呈黄色不成形稀便,近2个月体重下降约2kg。经相关检查明确诊断为结肠癌、肝转移。为进一步治疗入院。查体:生命体征尚平稳,心肺查体未见明显异常。腹软,无压痛,移动性浊音阴性。身高155cm,体重50kg,BMI20.8。KPS评分70分。给予FOLFIRI方案化疗,化疗间歇第3日起出现腹泻,为水样便,每日约10次,经口服蒙脱石散治疗后腹泻未见明显好转。此时体重下降至45kg,BMI18.73,KPS评分50分,消瘦,卧床,PG-SGA 11分。C反应蛋白55.0mg/L,Hb 92g/L。血钾3.0mmol/L。

  1. 患者是否可诊断为恶液质?
  2. 该患者化疗前后腹泻的可能原因?
  3. 该患者化疗相关腹泻的原因及特点?

概述

腹泻(diarrhea)指排便次数增多,粪质稀薄,或带有黏液、脓血或未消化食物。其定义为:粪便稀薄(含水量超过85%),且次数增加(如每日超过3次)、排粪量增加(如每日超过200g)。腹泻按照其发生机制分为分泌性腹泻、渗透性腹泻、吸收不良性腹泻、动力性腹泻、渗出性腹泻。

腹泻是进展期肿瘤患者常见症状,发生率约29.6%~82%。腹泻可由肿瘤本身、治疗相关因素、感染及免疫因素、肠道功能改变、肠道菌群失调、遗传因素及社会心理因素一种或多种因素共同所致。

恶液质肿瘤患者可出现程度不同的腹泻,严重的腹泻可导致患者极度虚弱甚至威胁生命,特别是中、晚期消化道恶性肿瘤患者,患者出现长期腹泻,导致营养物质摄入下降,营养吸收障碍,使得宿主体内出现高分解、低合成的代谢特点,逐步使患者进入恶液质状态;而恶液质的存在加重肠道功能紊乱,黏膜免疫屏障进一步减弱,加重了腹泻的发生。两者相互促进,进入腹泻-恶液质的恶性循环。

病因及发病机制

肿瘤因素

一、肿瘤本身因素:肿瘤浸润、压迫或转移的物理因素使肠道韧力发生改变;以及肿瘤本身可形成溃疡引起黏膜慢性炎症、溃烂及坏死,使分泌增加,刺激肠道蠕动加速均可导致腹泻。例如低位直肠癌可出现里急后重的直肠刺激症状,出现严重腹泻,粪便常不成形,混有黏液及脓血等。

二、肿瘤产生异常介质因素:肿瘤产生的各种异常的介质可激活小肠、大肠细胞膜上的环腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate,cAMP),胞内cAMP含量剧增,使细胞质钙离子含量增高,导致肠道分泌增加,大量水分、碳酸氢钠、氯化物和钾离子丧失。这些介质包括摄取胺前体脱羧细胞(amine precursor uptake and decarboxylation,APUD)产生的多种内分泌胺类及肽类物质、肿瘤病理性分泌的胃肠多肽(血管活性肠肽、胃泌素、P物质、降钙素等)、前列腺素、5-HT等。例如:①血管活性肠肽瘤(vasoactive intestinal peptide,VIP)分泌大量血管活性肠肽,促进空肠、回肠和结肠的水和Na+、K+、C1-等电解质分泌增加,导致水样腹泻,该病也称胰性霍乱。②甲状腺髓样癌(thyroid medullary carcinoma,TMC):可能因癌组织分泌前列腺素(prostaglandins G,PG),影响血管收缩的肠肽或5-HT引起肠蠕动亢进导致腹泻。③肺癌:肺癌细胞可产生各种调节肽如促肾上腺皮质激素、甲状旁腺激素、降钙素、5-HT及抗利尿激素等,直接进入体循环较早出现副癌综合征。而肺癌所致腹泻主要与5-HT分泌过多有关。④卓-艾综合征(Zollinger-Ellison syndrome,Z-ES):又称促胃液素瘤(gastrinoma),可出现水泻及脂肪泻,产生水泻的原因有:a.大量盐酸进入小肠,引起机械性或化学性刺激;b.酸性胃液损伤小肠黏膜及黏膜下层;c.促胃液素的直接作用和黏膜损伤,使小肠对水和电解质吸收减少;d.小肠蠕动增强;e.维生素B12吸收不良。产生脂肪泻的原因有:a.大量盐酸进入小肠,小肠内pH低下,胰脂肪酶因缺乏适宜环境而无活性,不能使三酸甘油酯分解为自由脂肪酸;b.小肠内pH降低,引起黏膜损伤,黏膜下炎症,绒毛萎缩,使脂肪滴在肠黏膜上皮细胞内的乳糜微粒减少,摄取脂肪后,血浆三酸甘油酯增加迟缓;c.胆盐,特别是甘氨酸的胆盐的等电点大约为4.0,在酸性pH时沉淀所致的乳糜微粒不能形成。从而脂肪吸收不良造成脂肪泻。

三、内源导泻物质因素:正常人的胆酸在肝内合成后,随胆汁进入肠腔,大部分在回肠被吸收而回到肝脏(肠肝循环),每日由粪便排出的胆酸仅500mg左右。在肿瘤患者中,广泛回肠病变、回肠切除或旁路时,胆酸重吸收发生障碍而进入结肠,刺激结肠分泌而引起分泌性腹泻。过量脂肪酸对结肠的刺激也是导致腹泻的原因之一。引起肠腔内脂肪酸增加的病理情况有短肠综合征及胰腺、小肠病变导致的脂肪吸收不良等。

治疗相关因素

一、手术相关腹泻(operation related diarrhea):①局部器官与功能缺失:肠道肿瘤手术时,会切除部分或大部分肠管,造成肠道功能改变和肠黏膜吸收面积减少,从而导致腹泻,多为营养吸收不良腹泻,多见于结肠癌、直肠癌、小肠肿瘤。如便形正常、仅有大便次数增加的腹泻,待2~3个月后,人体一般会逐渐适应,腹泻会明显减轻或消失。②经手术后,肠道自主神经功能可能发生紊乱,胃肠道蠕动失去其原有的规律出现腹泻或腹泻-便秘交替的症状。

二、化疗相关腹泻(chemotherapy-induced diarrhea,CID):化疗药物对肠壁产生直接毒性反应,引起肠壁细胞坏死及炎症,造成吸收和分泌之间的失衡。

应用化疗药物后,一方面由于肠道黏膜萎缩、变短,肠道绒毛上皮受损或剥脱,导致黏膜完整性破坏,出现消化功能障碍,糖类食物在肠内发酵出现肠胀气,诱发肠痉挛;杯状细胞和隐窝细胞不成比例的增加和非典型增生,破坏微绒毛细胞的重吸收功能,导致肠道内液体增加,肠内渗透压增加,导致细胞间质外液渗透入肠腔,另一方面肠黏膜萎缩及肠绒毛减少,导致小肠吸收面积明显减少,导致吸收功能障碍,两者共同导致化疗相关腹泻,其发生率在75%左右(图5-8-1)。

可导致腹泻的化疗药物有很多,如伊立替康、氟尿嘧啶类药物。

(1) 伊立替康:为强效DNA 拓扑异构酶Ⅰ抑制剂,在体内转化为活性代谢产物7-乙基-10-羟基喜树碱(7-Ethyl-10-hydroxycamptothecin/SN-38)能够导致表皮吸收绒毛脱落,造成吸收和分泌细胞数量之间的平衡发生变化,继而导致肠壁渗透性增加;而内环境的改变,又可能有利于不同种属的细菌大量、混杂的繁衍,致使菌群失调,两者共同导致腹泻的发生。文献报道应用伊立替康发生早期急性腹泻约占51%,迟发性腹泻可达88%,其中严重急性腹泻占8%,迟发性腹泻则约30%(图5-8-2)。伊立替康延迟性腹泻多见于联合化疗,可发生在任何剂量水平,3周方案一般在应用后6~14天出现,2周方案中位时间则为5天。主要与SN-38灭活减少相关。国内文献报道2周方案出现严重腹泻(3°~4°)发生率为2.4%~7.6%。

化疗相关腹泻的发生机制

图5-8-1 化疗相关腹泻的发生机制

(2) 氟尿嘧啶:为嘧啶类氟化物,属于抗代谢类抗肿瘤药物,可抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶,干扰DNA合成达到抗肿瘤目的。5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-Fu)被磷酸化为5-氟-2-脱氧嘧啶单核苷酸(5-fluoro-2′-deoxyuridine-5′-monophosphate,5-FdUMP)或5-氟一磷酸尿嘧啶(5-fluorouridine monophosphate,5-FUMP)后,对增殖的小肠细胞较敏感,肠道上皮细胞出现水肿、坏死、脱落,同时出现广泛的炎症,肠道黏膜屏障被破坏,造成吸收和分泌细胞数量平衡发生改变导致腹泻。文献报道快速静注比持续静脉输注5-Fu更易出现腹泻(图5-8-3),考虑其原因可能为5-Fu半衰期仅为10~20分钟,采用静脉推注的方式短期内血药浓度高,而2小时后血药浓度已测不出;而同等剂量的5-Fu经持续缓慢静脉输液方式应用22小时,血药浓度恒定,既可增加药物疗效,又减少了化疗相关副作用的发生。

 化疗相关腹泻发生率(伊立替康、托泊替康)

图5-8-2 化疗相关腹泻发生率(伊立替康、托泊替康)

三、放疗相关性腹泻

(1) 局部作用:放射线直接引起肠黏膜上皮细胞的再生障碍导致肠壁损伤,在代谢旺盛的、有丝分裂活跃的细胞中表现最为明显,尤其是肠黏膜基底部的隐窝细胞和黏膜上皮细胞,由于放射损伤引起肠黏膜上皮脱落速度超过隐窝细胞产生的速度,平衡即被打破,出现肠道溃疡、水肿、炎性细胞浸润,毛细血管扩张,并引起肠道黏膜对液体及营养物质吸收障碍,黏液过量分泌,出现里急后重症状及腹泻。急性者多出现在放疗期间,迟发者可发生在治疗后6个月,大部分在放疗后1~2年,最长有文献报道在放疗后10年。

(2) 全身作用:放射线引起的生物效应是一个非常复杂的过程。从生物机体吸收辐射能量到生物效应的发生,以至组织损伤坏死,要经历许多性质不同的变化。小肠细胞生长速度快,对放射性损伤极为敏感,因此是放射治疗最常见的毒副作用位置。即使受照部位为非肠道部位仍可出现放射治疗的远隔效应,使得肠道黏膜受损,出现腹泻。

四、抗生素相关性腹泻(antibiotic associated diarrhea,AAD)

不同治疗途径应用5-Fu腹泻的发生率

图5-8-3 不同治疗途径应用5-Fu腹泻的发生率

肿瘤患者免疫力低下,易出现相关感染,应用抗生素,尤其是广谱抗生素易出现抗生素相关腹泻,其可能机制如下:①肠道正常菌群失调,正常微生物减少,特别是厌氧菌生长受到抑制,使其对糖类的代谢降低,致使糖类吸收不良,肠腔中的有机酸、阳离子和糖类聚集,从而导致渗透性腹泻;具有去羟基作用(尤其是7α-去羟基作用)的细菌数量减少,使小肠内未被完全吸收的初级胆酸不能在结肠内进一步去羟基变成次级胆酸,导致分泌性腹泻。②肠道黏膜损害:有些抗生素如氨基糖苷类、多黏菌素、四环素、新霉素、杆菌肽等可直接引起肠道黏膜损害、肠上皮纤毛萎缩及细胞内酶的活性降低,导致吸收障碍性腹泻。③胃肠道蠕动增快:大环内酯类抗生素,尤其是红霉素,可使胃肠蠕动增快,缩短转运时间,导致运动性腹泻。

五、肠内营养相关性腹泻

肿瘤患者在治疗过程中,或多或少需应用肠内营养。营养支持治疗对于改善肿瘤患者营养不良十分重要,肠内营养是最常用的途径,但肠内营养相关腹泻发生率在5%~70%不等,部分患者因腹泻被迫停用肠内营养治疗,对患者营养支持极为不利。肠内营养相关腹泻与营养液浓度过高、温度过低、细菌或真菌污染等多方面因素有关。

感染/免疫因素

肠壁内存在淋巴样组织,在抗原刺激下可产生分泌型IgA(secretory immunoglobulin A,sIgA),其与抗体结合,产生抗原抗体复合物刺激肠道黏液分泌,阻止细菌进入肠壁。肿瘤的存在激活抗原-抗体反应,使得机体释放血小板活化因子(plateletactivating factor,PAF)、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)等细胞因子引起肠黏膜屏障功能损伤。恶液质腹泻导致患者肠道绒毛萎缩,肠黏膜变薄,黏膜更新及修复能力降低,消化液及消化酶分泌减少,使得肠道黏膜机械、化学屏障功能减弱;肿瘤恶液质患者免疫功能受到抑制,使得肠道免疫屏障功能降低,易导致肠道细菌繁殖、易位而发生感染性腹泻。

肠道功能改变

1. 肿瘤恶液质患者,肠道的消化及吸收功能明显降低:例如胰腺癌患者,主要是由于胰腺外分泌功能下降,胰脂酶分泌不足,导致脂肪消化不良,造成大量的脂肪类物质从大便中排出;另由于频繁腹泻所致肠液大量排出,寄生于肠道内的微生物及毒素越过肠黏膜屏障,大量侵入黏膜组织和肠壁、肠系膜淋巴结、门静脉及其他远隔脏器或系统,出现细菌易位。

2. HIV相关恶液质:据报道艾滋病恶液质相关性肠病患病率达25%~50%,主要发病机制是艾滋病感染导致肠黏膜下淋巴组织萎缩,小肠皱襞变平、吸收面积减少,从而引起吸收不良,最终加重腹泻。

肠道菌群失调

1. 术后并发肠道菌群失调 手术切除肿瘤后,由于手术对患者的创伤刺激以及围术期使用抗生素预防感染等,一些年老体弱病者可能易致术后并发肠道菌群失调,从而出现腹泻现象。

2. 以革兰阳性杆菌如双歧杆菌为主的某些肠菌,可与肠黏膜细胞结合形成生物学屏障,组织细菌及条件致病菌的侵害,如果肠道内此类细菌减少,可引起腹泻。

3. 结肠内菌群上移至小肠定植,在胆汁酸脱结合酶作用下,使结合胆汁酸盐水解为游离胆汁酸,影响脂肪酸吸收导致腹泻,同时肠脂肪酸被细菌羟化,刺激结肠分泌大量液体导致腹泻加重。

4. 长期腹泻本身可加重肠道菌群失调,具有保护性的肠道双歧杆菌减少也是腹泻的重要原因。

遗传因素

1. 二氢嘧啶脱氢酶缺乏症[dihydropyrimidine dehydrogenase(DPD) deficiency]

DPD基 因 定位于人类染色体1q22,能将5-Fu降解为二氢氟尿嘧啶(5-fluoro-5,6-dihydrouracil,5-FuH2),降解率可达85%以上,如患者存在二氢嘧啶脱氢酶(dihydropyrimidine dehydrogenase,DPYD)序列中碱基突变,导致DPD酶缺乏,患有DPD缺乏症的患者在接受5-Fu治疗时可能发生致命的并发症,如严重腹泻、黏膜炎症、全血细胞减少等。

2. 针对应用伊立替康化疗的患者

伊立替康在体内需要经过肠道羧酸酯酶(carboxylesterase,CES)转化为活性代谢产物SN-38起作用,而SN-38经肝脏尿苷二磷酸葡醛酸转移酶1A(uridine 5′-diphosphate glucuronosyltransferase 1A,UGT1A)灭活生成无活性的代谢产物葡萄糖醛酸化SN-38(SN-38G),SN-38G在β-葡萄糖醛酸酶作用下能在肠道逆转该反应,重新活化SN-38引发肠道黏膜损伤及迟发型腹泻。UGT1A1基因启动子区具有多态性,文献报道*28位点突变型可增加患者发生3级以上血小板减少风险,*6突变型可增加患者发生3级以上的腹泻和中性粒细胞减少风险。*6位点突变频率明显高于*28位点。*28位点突变型 (TA6/7 和TA7/7)与野生型(TA6/6)相比并不增加患者发生Ⅲ度以上中性粒细胞减少和腹泻的风险。而*6位点突变型(G/A和A/A)与野生型相比则增加患者发生3级以上的中性粒细胞减少及腹泻风险。

表5-8-1 UGT1A1基因型与腹泻关系

UGT1A1基因型与腹泻关系

社会心理因素

肿瘤患者患病时间长,思想负担重,对于疾病存在恐惧,治疗过程中抑郁、焦虑等,导致胃肠道自主神经功能紊乱,内脏感觉异常,出现频繁的腹泻。严重影响患者生活质量。

临床表现

恶液质患者腹泻多与肿瘤相关,没有特异性症状和体征,腹泻同时可伴有发热、里急后重、消瘦等。

一般表现

急性腹泻起病急骤,病程短,常为感染及食物中毒所致,每天排便次数可多达10次以上,粪质多而稀薄,由细菌引起者初为水样便,后为黏液血便或脓血便;慢性腹泻起病缓慢,病程长,常见于慢性炎症、吸收不良、肠道肿瘤或肠易激综合征。多数每天排便数次,可为稀便或黏液脓血便,或便中携带大量黏液而无病理成分。

伴发症状

1. 腹痛:感染性腹泻常伴有明显腹痛,分泌性腹泻往往无明显腹痛,小肠疾病腹泻疼痛多位于脐周,便后腹痛缓解不明显;结肠疾病则疼痛多位于下腹部,便后疼痛常可减轻。

2. 发热:常见于肠道感染、败血症、病毒性肠炎、结肠癌、小肠恶性淋巴瘤等。

3. 里急后重:多见于结直肠病变,如左半结肠癌、直肠癌等。

4. 消瘦:恶液质患者体重明显下降,多见于胃肠道肿瘤及吸收不良综合征。

5. 严重脱水及电解质紊乱:常见于分泌性腹泻,如分泌性直肠或乙状结肠绒毛腺瘤,肠道淋巴引流障碍广泛小肠淋巴瘤、肠结核、克罗恩病等。

不同病因所致腹泻特点

1. 肿瘤所致腹泻特点

肿瘤所致腹泻多种多样,在此选择有代表性的几种肿瘤相关腹泻特点进行阐述:①大肠癌:右侧大肠癌腹泻的特点主要表现为肠功能紊乱,如腹泻、便秘或腹泻便秘交替出现,排便习惯改变等。排便次数较左侧大肠癌少,多为轻度腹泻,便量较大。右侧大肠癌由于大便尚处于半流体状,故出血量相对较少,且因混于粪便中色泽改变不明显,大便常呈糊状或果酱状。少见肉眼血便,大多为隐血阳性。左侧大肠癌主要表现为:a.鲜血便,直肠、乙状结肠中粪便干硬与肿瘤摩擦,血液不与粪便相混,附着于粪便表面,排便前后肛门滴血量不大。b.脓血便,因肿瘤本身可分泌黏液,当肿瘤及其周围黏膜继发炎症改变时更易出现脓血便。直肠癌时由于肿瘤压迫,刺激直肠壁,可伴有里急后重。直肠癌可无明显的大便性状改变,而仅表现为排便次数增多,每次排便量不大或大便变形、变细。②胰腺癌:胰腺外分泌功能下降,胰酶分泌不足,导致脂肪消化不良,造成大量的脂肪类物质从大便中排出,出现脂肪泻,其主要表现为腹泻、腹部胀满、食欲缺乏,营养不良。③甲状腺髓样癌:出现分泌性腹泻同时伴有甲状腺结节增大,质地坚硬而固定,表面不光滑,同时存在血钙降低,声音嘶哑等应警惕甲状腺髓样癌。④肺癌患者出现腹泻,伴有颜面潮红,考虑与肺癌细胞产生多种调节肽如5-HT分泌过多有关。⑤卓-艾综合征:25%~33%的患者出现水样腹泻或脂肪泻,同时伴有胃分泌亢进和非β型胰岛细胞瘤,部分伴有暴发性空肠溃疡,有胰源性溃疡综合征之称。⑥VIP瘤:是胰岛非α、非β肿瘤所致的以大量水泻、严重低血钾、无胃酸综合征,特色表现为水泻一日10余次或数10次,日排便量多达3000~4000ml。

2. 感染性腹泻特点

了解各种腹泻的临床特征,有利于诊断、隔离和治疗。

(1) 大便性状的改变,对病因的诊断有很大的帮助。①水样便:多见于病毒、产毒性大肠杆菌引起的肠炎,后者感染儿童可表现为绿色水样便。各种食物中毒引起的腹泻也多表现为水样便。②米汤样便及呕吐物:是霍乱特征性的临床表现。③蛋花汤样便:多见于金黄色葡萄球菌性肠炎及真菌性肠炎。④脓血便:多见于细菌性痢疾。⑤腥臭血水样便:多见于急性出血坏死性肠炎。⑥豆腐渣样便:多见于白色念珠菌性肠炎。⑦水样便伴有灰白色假膜:多见于艰难梭菌引起的假膜性肠炎。⑧果酱样便:多见于阿米巴痢疾。

(2) 腹痛:腹痛是腹泻最常见的伴随症状,以侵袭性腹泻更明显,如细菌性痢疾,痢疾杆菌主要侵犯结肠,而且主要是乙状结肠和直肠,炎症刺激直肠的感受器,使人总有便意,但每次总又感觉排不净,即“里急后重”感。细菌性食物中毒多伴有明显的腹痛。而分泌性腹泻如霍乱,虽然腹泻、呕吐严重,但因霍乱弧菌不直接侵犯肠道,很少有腹痛。

(3) 呕吐:无论是痢疾、食物中毒,还是霍乱,都可有呕吐的表现。食物中毒的呕吐比较明显,常在腹泻之前先有恶心、呕吐,继而出现腹部绞痛和腹泻。霍乱的呕吐多因肠道内的大量液体来不及排出体外所致,一般先发生剧烈腹泻,继之出现呕吐,而且呕吐为喷射性的。由于痢疾的肠道病变部位较低,所以呕吐症状常较轻。

(4) 发热:感染性腹泻是否伴有发热,决定于致病菌及其毒素是否进入血液循环。痢疾杆菌的内毒素、沙门氏菌、大肠杆菌均可侵入血流,因此感染后有发热的表现。霍乱弧菌及霍乱毒素均不侵入血流,因此霍乱早期不发热,只有一些严重病例可在恢复期出现发热。

3. 菌群失调所致腹泻特点

肠道存在多种处于动态平衡下的细菌,而条件致病菌在患者免疫状态不佳时比例明显增高,其产生相应酶:①如导致肠内碳水化合物的异常分解,则表现为发酵性消化不良,大便呈水样或糊样,多泡沫,呈酸性反应,每日数次至十数次,伴有肠鸣、腹胀与排气增多;如为成形便,则大便成堆,多泡沫,状如发酵的面团。便常规可发现大量未消化的淀粉团,用卢戈液可染成深蓝、蓝色、棕红等不同颜色;此外,卢戈液又可染出大量嗜碘性细菌(酪酸梭状芽孢菌、链状球菌),证明这些细菌的存在有重要诊断意义。②如导致肠内蛋白质异常分解,则表现为腐败性消化不良,便溏,呈碱性反应,黄棕色,有特殊臭味。③真菌性肠炎:肿瘤患者免疫功能低下,易出现肠道菌群紊乱,继而出现真菌性肠炎。白色念珠菌累及结肠,约有85.5%的患者出现腹胀,泡沫样腹泻,或与便秘交替出现。早期为黏液样稀便,偶有便血或带血丝,其特点是粘稠似蛋清附于大便上,或全部黏液便。后期为脓性或脓血样稀便,或无明显的脓血便。出血多时为暗红色糊状黏液便。腹痛及压痛不明显。直肠放线菌可形成亚急性或慢性肛周脓肿、坐骨直肠窝脓肿或直肠旁脓肿。直肠周围病变多由腹内病变波及而来,表现为腹泻、便秘、里急后重或较稀带黄色颗粒的脓血便。

4. 手术相关腹泻特点

胰腺全切除患者可因缺乏胰酶出现脂肪泻;结直肠癌术后,很可能造成肠道功能改变和肠黏膜吸收面积减少,从而导致腹泻。这种情况多为吸收不良性腹泻,常见于结肠癌、小肠肿瘤及直肠癌。由于存在手术史,机体解剖结构改变及肠黏膜吸收面积减少无法短期内改善,且经长时间适应后多数患者症状可逐渐好转甚至消失。

5. 化疗相关性腹泻特点

化疗药物如伊立替康引起的腹泻可分为早发性腹泻及迟发性腹泻,早发性腹泻在给药后即刻或24小时内发生,伴有腹部痉挛、绞痛、大汗、面红,全身不适、流涎、流泪及瞳孔缩小等“急性胆碱能综合征”的表现;迟发性腹泻可在用药物后的任意时间点发生,类似分泌性腹泻。腹泻大多为无痛性,或伴有轻度腹痛。常出现喷射性水样便,一天数次或数十次,持续5~7 天,严重者长达2~3个月。经庆大霉素、小檗碱等治疗无效。

6. 放疗相关腹泻特点

放疗相关腹泻可于放疗早期出现,亦可在治疗后6个月~10年中出现放射性肠炎,可出现腹泻伴有腹痛、里急后重、便血、直肠狭窄等局部症状,也可出现营养不良,严重感染等全身症状。

小结

腹泻是进展期肿瘤患者常见症状之一,发生率高,可能原因包括肿瘤本身因素,也存在治疗相关以及感染免疫、社会心理等综合因素所致。肿瘤患者长期腹泻,导致患者消化功能障碍及吸收障碍,同时肿瘤所致高分解代谢,可导致患者进入恶液质期;而患者进入恶液质期后肠道功能进一步减弱,黏膜屏障功能明显降低,又可加重腹泻,严重的腹泻可导致患者极度虚弱甚至威胁生命。恶液质与腹泻互为因果,相互促进,因此控制腹泻症状与终止恶液质-腹泻的恶性循环息息相关。明确其腹泻的发生原因,迅速识别其腹泻特点,尽早给予患者积极的治疗,以达到提高患者生活质量,延缓甚至终止患者进入恶液质期的目的。

思考题答案

1. Evans等报道了2008 年10 月在美国华盛顿经临床营养学家讨论达成一致的关于恶液质的较为明确清晰的诊断标准,具备主要条件:12个月内体重下降≥5%,或存在潜在的疾病(体质指数≤20.0)而体重下降<5%;同时具备下列条件中的3条:①肌力降低;②疲劳;③厌食;④低的去脂质量指数;⑤异常的生化反应,即炎症标志物的增加(C反应蛋白>5.0mg/L,IL-6>4.0pg/ml),低血清蛋白<3.2g/d,贫血(血红蛋白<120g/L)。

该患者化疗前体质指数为20.8,2个月体重下降3kg,体力尚可,无乏力,饮食状态尚可,存在腹泻。考虑不符合恶液质诊断标准。

化疗后患者出现严重腹泻,体重明显下降,BMI下降至18.73,进食不佳,乏力,需要卧床,PGSGA 11分,C反应蛋白55.0mg/L,Hb 92g/L。符合恶液质诊断。已进入恶液质期。

2. 患者明确诊断为结肠癌肝转移,化疗前出现腹泻为不成形稀便,考虑为结肠癌本身所致,肿瘤浸润、压迫或转移使肠道韧力发生改变,肿瘤引起黏膜炎症、溃烂和坏死,使分泌增加,以上机制均可导致腹泻。

应用化疗后间歇期患者出现腹泻,无感染征象,表现为水样便,考虑除肿瘤本身所致外,化疗所致腹泻同时存在,伊立替康为强效DNA 拓扑异构酶Ⅰ抑制剂,在体内转化为活性代谢产物SN-38能够导致表皮吸收绒毛脱落和造成吸收和分泌细胞数量之间的平衡发生变化有关,继而肠壁炎症细胞渗透性增加,大量分泌水和电解质,可能导致腹泻。而内环境的改变,又可能有利于不同种属的细菌大量、混杂的繁衍,致使菌群失调,从而导致腹泻的发生。

3. 伊立替康为强效DNA 拓扑异构酶Ⅰ抑制剂,在体内转化为活性代谢产物SN-38能够导致表皮吸收绒毛脱落,造成吸收和分泌细胞数量之间的平衡发生变化,继而导致肠壁渗透性增加;而内环境的改变,又可能有利于不同种属的细菌大量、混杂的繁衍,致使菌群失调,两者共同导致腹泻的发生。

伊立替康引起的腹泻可分为早发性腹泻及迟发性腹泻,早发性腹泻在给药后即刻或24小时内发生,伴有腹部痉挛、绞痛、大汗、面红,全身不适、流涎、流泪及瞳孔缩小等“急性胆碱能综合征”的表现;迟发性腹泻可在用药物后的任意时间点发生,类似分泌性腹泻。腹泻大多为无痛性,或伴有轻度腹痛。常出现喷射性水样便,一天数次或数十次,持续5~7天,严重者长达2~3个月。经庆大霉素、小檗碱等治疗无效。

(吴海涛 李薇)

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