恶液质引起的肠梗阻

病例与思考

患者,男性,54岁,17个月前无明显诱因出现上腹部腹痛,为阵发性隐痛,1年前于我院胃肠外科行胃部分切除术及活检术,术后行病理报告为“非霍奇金恶性淋巴瘤 WHO分类:弥漫性大B细胞淋巴瘤”。经影像学检查病变累及胃部、左侧腋窝淋巴结及双侧腹股沟淋巴结,行R-CHOP方案化疗6疗程,第4疗程化疗结束后疗效评价为CR。后每3个月入院复查1次,疗效评价持续为PR。1天前患者因食用“大量黏性食物(红薯)”后出现上腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐,疼痛后未再排气、排便,急诊入我院门诊,行腹部CT提示上腹部部分小肠扩张,为进一步治疗入院。查体:体温36.5℃,呼吸19次/分,脉搏90次/分,血压150/100mmHg,神志清楚,无贫血貌,全身浅表淋巴结未触及肿大,心、肺查体未见异常。腹部软,上腹部压痛,无反跳痛、肌紧张,腹部正中可见一纵向手术瘢痕,长约10cm。辅助检查:全腹部多排CT平扫:胃腔充盈良好,胃呈毕Ⅱ式术后改变,吻合口局部胃壁略厚,周围脂肪间隙清晰。十二指肠残端未见异常。上腹部部分小肠扩张,至腰2椎体上缘水平中腹部肠腔变窄,肠系膜略模糊,上腹部部分小肠壁略厚,局部壁似可见气体影。

  1. 患者恶性肠梗阻的原因及机制?
  2. 患者恶性肠梗阻相关的诊断依据有哪些?
  3. 患者是否需要进一步行腹部增强CT或者腹部MRI?

概述

恶性肿瘤相关肠梗阻(malignant bowel obstruction,MBO)指的是:已明确诊断腹部恶性肿瘤,或非腹部恶性肿瘤出现腹部转移,通过病理,放射线检查等明确诊断的肠梗阻。MBO是晚期肿瘤患者常见的并发症,也是严重影响晚期肿瘤(尤其是消化道肿瘤)患者营养摄入,导致恶液质产生的并发症。在所有肿瘤中,卵巢癌患者最容易并发肠梗阻,约占5%~51%;其次为结肠癌患者,约占10%~28%。非腹部肿瘤,例如乳腺肿瘤和黑色素瘤出现腹部转移时,也可能导致肠梗阻的产生。由于严重影响营养的摄入,恶性肠梗阻的中位生存时间为30~90天左右。本节将对肠梗阻的病因及发病机制、临床特点以及诊断进行阐述。

病因及发病机制

恶性肿瘤导致肠梗阻的因素很多,最常见的为以下几种:①肠腔内的肿瘤阻塞管腔或者导致的肠套叠;②管壁间的肿瘤增长至黏膜或浆膜层,导致肠腔阻塞并减慢肠道蠕动;③肠系膜及大网膜的肿物及其导致的肠系膜粘连,导致肠道扭曲以及折叠;④肿瘤渗透入肌层,或者进入肠或腹腔的毛细血管及淋巴、神经丛,导致功能性肠梗阻。另外,肠梗阻也与治疗相关,在小部分患者中,肠梗阻与手术后的肠道粘连、放疗、腹膜内的化疗(导致结缔组织增生)有关,甚至极少数患者可能因服用拟交感神经药物导致急性假性肠梗阻。

MBO出现后,肠道内的液体分泌-吸收平衡被破坏,从而导致肠梗阻进行性加重。肠梗阻发生后,梗阻处肠段蠕动增强,同时食管上端括约肌发生反射性松弛,患者不自觉将大量空气吞入胃肠。肠腔内液体、气体积聚在梗阻部位,积聚起的气体、胃液、胰液、胆道分泌物等进一步刺激肠液分泌。导致肠腔扩张,肠壁变薄,对水电解质吸收的能力下降,同时肠壁表面积增大,这些导致肠腔内液体分泌量进一步增加,加重肠梗阻,这就是分泌—扩张—分泌的恶性循环。梗阻肠道的“分泌—扩张—分泌”导致梗阻肠腔内压增高,导致肠壁静脉回流障碍,毛细血管及小静脉淤血,肠壁充血水肿,随着病情进展,甚至出现肠壁动脉血运受阻,动脉内血栓形成,肠壁坏死、穿孔。而这期间因H2O、Na+、Cl-分泌增多及电解质吸收减少,封闭在肠腔的液体无法进入血液,导致体液的丢失,严重时可出现低血容量休克、低钾血症,进一步加重肠梗阻。同时肠腔内液体分泌增多导致肠腔梗阻部位的炎症反应,从而引起肠壁充血,细菌繁殖,出现持续腹痛及全身病理生理改变,从而出现一系列的临床症状。具体肠梗阻病理生理机制如图5-7-1所示。

MBO的病理生理机制

图5-7-1 MBO的病理生理机制

临床表现

MBO患者的临床表现各不相同,肿瘤的部位、大小,进展程度均影响着MBO患者的临床表现。症状上,MBO初期仅表现为自行缓解的腹痛、恶心等,随着病情进展逐渐出现恶心、呕吐、腹部疼痛、厌食、腹胀、排气排便消失等症状,晚期大多数患者将出现恶液质的表现。MBO患者查体时多可出现腹部膨隆、肠型和蠕动波,腹部可触及包块,腹部听诊可闻及肠鸣音亢进,但均不特异。

MBO梗阻的部位决定了患者的临床表现,例如,胃、空肠梗阻与回结肠梗阻的临床表现不尽相同,胃、空肠的梗阻多表现为症状明显但无明显的阳性体征,具体的鉴别见表5-7-1。

表5-7-1 胃、空肠梗阻与回结肠梗阻临床表现的鉴别

胃、空肠梗阻与回结肠梗阻临床表现的鉴别

按梗阻程度分类,MBO可分为部分肠梗阻与完全肠梗阻,大部分的MBO是部分肠梗阻,其症状及体征不明显,但如果出现1~2周的持续恶心、呕吐、腹部疼痛需警惕是否出现完全性肠梗阻。而患者MBO出现伴有血运循环障碍时,将出现较窄性肠梗阻,其临床表现为剧烈的腹痛持续存在,并由阵发性腹痛转变为持续性腹痛,呕吐物中含血液,亦可以有便血。查体腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张明显,肠鸣音减弱或者消失。绞窄性肠梗阻若不及时处置,将出现体温升高,心率加快,严重时导致休克的产生而危及生命。

影像学检查

尽管可以通过症状、体征初步判定是否存在肠梗阻及肠梗阻的大概部位,但影像学的进一步明确是非常有必要的,常用的影像学检查包括腹部平片、腹部CT、MRI检查等。

腹部平片(abdominal plain film)

肠梗阻在腹部平片的表现为发现肠管扩张或者出现液气平面(图5-7-2)。由于腹部平片的广泛应用和低廉费用,腹部平片对于怀疑MBO的患者来说,是一个重要的筛查工具,同时也是一个评价治疗效果的良好工具。诊断完全性肠梗阻时,腹部平片与腹部CT具有相同的敏感性(86% vs. 82%)。但对于部分肠梗阻患者,腹部平片的敏感度则有所下降(70%~86%)。因此如果一个患者出现类似肠梗阻的症状,过分依赖于腹部平片很可能导致假阴性的结果出现。

MBO的腹部平片表现

图5-7-2 MBO的腹部平片表现

腹部CT(abdominal CT scan)

腹部CT不仅能确诊肠梗阻,还可以明确病因、病情,为进一步选择外科手术、内镜或者单纯药物治疗提供证据,是目前MBO影像学的首选工具。对于肠梗阻的诊断,腹部CT的敏感性93%,特异性100%,准确率达94%。腹部CT对于肠梗阻诊断的帮助包括:①梗阻部位出现肿物或者为既往手术的区域;②淋巴结病变。腹部增强CT能够有效的观察到病变的血运状况,因此,腹部增强CT扫描可以对于绞窄性肠梗阻进行早期诊断,其特征为:新生肠血管形成、腹膜壁增厚、腹腔静脉充血、闭曲肠壁异常强化、肠壁积气等。从而可以对于早期绞窄性肠梗阻实施手术治疗,显著降低其病死率。

肠胃造影(gastrointestinal contrast radiographs)

胃肠造影有助于确定梗阻的位置和范围以及伴随的胃肠运动异常。既往通常通过口服钡剂显影,虽然钡剂能够提供清晰的对比图像,但目前已禁止使用。因为钡剂可能加重肠梗阻,同时具有很强的毒副作用。近年来,水溶性造影剂对于MBO的诊断价值被众多学者重视,在临床症状和腹部CT不能明确诊断的时候,水溶性造影剂可以帮助对比诊断,同时可以鉴别梗阻的程度和病因。水溶性造影剂对于选择肠梗阻手术类型的敏感性97%,特异性96%,且相比于钡剂来说,水溶性造影剂引发腹膜炎或误吸的概率大大减低。另外水溶性造影剂可以减轻肠壁水肿,润滑肠道,有利于肠道功能的恢复,因此还具有潜在的治疗作用。2007年的一篇Meta分析就表明,加用水溶性造影剂可以明显减少非手术患者的住院时间。

腹腔MRI(abdominal MRI)

MRI目前可达到与CT相同的敏感度和特异度,但是MRI时间长,对于结肠梗阻显像较差,不能显示出肠梗阻后的炎症反应,且MRI费用较高,故导致MRI的应用受限。

内镜检查(endoscopy)

内镜下MBO的表现(图片提供:吉林大学第一医院内镜中心)

图5-7-3 内镜下MBO的表现(图片提供:吉林大学第一医院内镜中心)

内镜检查的目的在于对于其他影像学检查的有效补充,直观发现病变,并可获取局部的病理检查,见图5-7-3。在内镜检查的同时,还可以采取导管引流、金属支架置入术等治疗措施。内镜检查过程中应注意“少打气,多吸引,循环进镜”的原则,在检查过程中应不断询问患者的主管症状,警惕肠道穿孔的出现。

诊断

虽然MBO为恶性肿瘤常见的并发症,但其具体的诊断标准目前尚没有统一,这也导致了MBO患者治疗的复杂性及不确定性。公认的MBO的诊断要点包括:①恶性肿瘤病;②间歇性的腹痛、腹胀、恶心、呕吐,伴或不伴肛门排气或者排便;③腹部查体见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进;④腹部CT见肠管积气明显或者见多个液平面。

小结

MBO是严重影响患者营养摄入的重要因素之一,其病情复杂、症状多样,临床上多出现恶心、呕吐、腹痛等症状,查体无特异性体征,查体多见腹部膨隆、听诊可闻及腹部气过水声。检查手段上腹部平片、CT对于MBO有着较高敏感性,是诊断MBO的重要手段。近年来对于水溶性造影剂的应用更可以鉴别梗阻的病因和评价梗阻的程度。由于病因学及诊断标准尚未明确,难以制定有效的预防、治疗措施,是十分具有挑战性的疾病。

思考题及答案

1. 患者肠梗阻发生的原因有:①术后肠道粘连,食用红薯最终导致肠梗阻的产生;②化疗药物导致的局部结缔组织增生;③不能排除淋巴瘤进展,腹腔淋巴结压迫肠管导致肠梗阻出现。

肠梗阻产生的机制:MBO出现后,肠道内的液体分泌-吸收平衡被破坏,从而导致肠梗阻进行性加重。

2. 患者可以诊断为恶性肠梗阻:①患者存在恶性肿瘤病史;有食源性梗阻的诱因。②上腹部剧烈疼痛,伴恶心、呕吐,疼痛后未再排气、排便。③全腹部多排CT平扫提示上腹部部分小肠扩张,至腰2椎体上缘水平中腹部肠腔变窄,肠系膜略模糊,上腹部部分小肠壁略厚。

3. 有必要行腹部增强CT,明确是否存在早期绞窄性肠梗阻得到可能。MRI时间长,对于结肠梗阻显像较差,不能显示出肠梗阻后的炎症反应,且MRI费用较高,不建议行MRI检查。

(唐杨 李薇)

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