恶液质患者吞咽困难的治疗

病例与思考

患者,男性,61岁,因进行性咽下困难2个月入院。患者开始为吞咽固体食物梗阻,1个月前进食半流质饮食困难,现饮水和咽下唾液困难,此外无其他消化道症状,亦无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷等呼吸道症状,发病后体重由65kg降低至60kg。平素健康状况良好,有吸烟史50年,饮酒史30年。查体:生命体征平稳,身高160cm,消瘦明显,肺部听诊双下肺闻及细湿啰音,心脏、腹部查体未见异常。胃镜示距门齿35cm食管中段处黏膜隆起,表面黏膜破溃,病理活检示鳞状细胞癌。胸部CT发现食管中下段管壁增厚,与周围肿大淋巴结分界不清;右肺门、纵隔多发淋巴结肿大并融合成块;右肺下叶背段感染灶。纤维支气管镜检查示右肺下叶背段支气管开口菜花样新生物阻塞,病理活检示右肺下叶背段查见鳞状细胞癌。免疫组织化学染色提示肿瘤来源于肺可能性大,EGFR突变(+)。诊断为右肺鳞癌伴右肺门、纵隔淋巴结、食管转移T4N3M0 Ⅲb期。患者拒绝行放射治疗,给予口服吉非替尼片治疗,1周后吞咽困难减轻,4周期后评价疗效为部分缓解,目前已随访1年患者仍生存。

  1. 患者体重减轻的原因?
  2. 入院后是否需要给予营养治疗?
  3. 根据2011年恶液质国家专家共识,入院时患者是否符合恶液质诊断标准?

吞咽困难的原因

引起吞咽困难最常见的原因是各种食管疾病,其次是口咽部疾病、与吞咽有关的神经肌肉病变及某些全身性疾病。

(一) 口咽部疾病咽喉部结核或肿瘤、咽后壁脓肿等咽喉部疾病均可引起吞咽障碍,多数经专科治疗后吞咽梗阻感能得到改善或解除。

(二) 食管疾病治疗原则是积极治疗各种食管的原发病,在此基础上进行适当的对症支持治疗。

1. 反流性食管炎 轻症患者可采用一般康复疗法:睡觉时抬高床头以防止胃酸反流。进食不要太饱,宜少食多餐,忌烟、酒、咖啡、巧克力、辛酸食物及脂肪油腻食品。确诊为反流性食管炎应避免剧烈运动和肢体前倾动作。尽量避免引起腹压增高的一切因素,如裤带束得太紧、严重呃逆、便秘时屏气、用力排便等。

无效的患者可采用药物治疗:对于轻度患者.可服用制酸剂以中和反流物中的酸性物质,碱性药物本身还具有增加下食管括约肌(lower esophageal sphincter,LES)张力的作用。如氢氧化铝凝胶10~30ml及氧化镁0.3g,每日3~4次。对中度反流食管炎,可选用H2受体拮抗剂,如西咪替丁 200mg,3~4次/天。疗程一般为6~8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌,从而改善胃食管的酸反流。对重度反流性食管炎,可改用质子泵抑制剂。如埃索美拉唑和兰索拉唑。前者20mg/d,后者30 mg/d,亦可用质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂联合应用。

如果采用正规内科药物治疗无效或反复出血,并反复发生肺炎、食管裂孔疝等有严重并发症的患者。可以选择外科抗反流手术或施行腹腔镜下胃底折叠术。目的是为降低反流,增进食管排空速度,减低胃酸及解除食管梗阻。手术及内镜治疗主要适用于食管瘢痕狭窄(可行扩张术或手术纠正术)以及内科治疗无效的患者。食管扩张术,当食管下段狭窄时采用气囊扩张或插条扩张术,每周1次。如必须切除狭窄段,可以采用结肠旁路,替换狭窄段,吻合断端。

2. 贲门失弛缓症、食管弥漫性痉挛及其他下食管括约肌高压症 为了使平滑肌松弛,可口服硝酸异山梨酯或舌下含化硝酸甘油等;症状重者可每次静脉注射丁溴东莨菪碱20mg;如药物治疗效果不满意时,可考虑行食管下段狭窄部扩张术或外科手术治疗。近年来,已开展在内镜直视下行狭窄部注射肉毒杆菌毒素治疗贲门失弛缓症,疗效有待进一步观察。

3. 食管癌 当患者出现哽噎感时,不要强行吞咽,否则会刺激局部癌组织出血、扩散、转移和疼痛。在哽噎严重时应进流食或半流食。要避免进食冷流食,放置较长时间的偏冷的面条、牛奶、蛋汤等也不能喝。因为食管狭窄的部位对冷食刺激十分明显,容易引起食管痉挛,发生恶心、呕吐、疼痛和胀麻等感觉。所以进食以温食为好。不能吃辛、辣、臭、醒的刺激性食物,因为这些食物同样能引起食管痉挛,使患者产生不适。

当患者表现轻中度吞咽困难时,可给以半流质食物,食物应高蛋白、高能量、高维生素。如小肉丸、碎菜龙须面、小馄饨、各种肉菜粥、肉松蛋糕及其他软而易吞咽的食物。为补充维生素C,可采用嫩的叶菜、茄瓜类制碎软或泥状。如吞咽困难较重,应采用匀浆膳或黏稠的流质食物,如婴儿米粉糊、芝麻糊、蒸蛋羹、各种粥类等。如果条件允许可早期采用鼻饲管喂匀浆混合奶或要素膳,以减少体重丢失,防止造成营养不良。

任何不能经口获得足够营养和水的患者,即美国语音-语言-听力协会(American Speech Language Hearing Association,ASHA)评价为3级或以下患者,均为肠道喂养的指征。喂养方法主要包括:①食管内插管:如果食管内腔>1cm,预计寿命较短,适于安置鼻饲管。②临时小肠管。③胃造口术。临时小肠管或胃造口术对晚期肿瘤患者是禁忌。相关前瞻性实验证实,对于存在吞咽困难,生活质量受影响较轻的情况下,经皮内镜胃造口术因操作时间更短、费用更低、不需全身麻醉等优点,在依从性和持久性等方面均优于鼻胃管喂养。也有较大样本的研究统计,超过80%因肿瘤浸润梗阻而导致吞咽困难患者可由经皮内镜胃造口术获益。④口食管:用于拒绝鼻胃管和胃造口的患者,使用14Fr尿管于舌的一侧缓慢插入,直到导管末端达到唇部,随后使用注射器以约50ml/min速度注入食糜。因需要患者意识清晰下配合操作,故主要适用于呕吐反射丧失为主的患者。

依照国内外标准治疗指南,首选手术切除癌肿。如果患者已失去了手术时机,治愈的希望已经非常渺茫,所以,医疗已不是主要问题,而这期间的护理工作占有绝对重要的地位,最好能有家属陪伴患者,体谅患者的苦衷,给予感情上关怀和实际上的支持,提供特殊饮食和体贴入微的照料,这些都可给患者以极大的安慰。为了提高生活质量或延长生命,可考虑行狭窄部扩张、放置支架治疗,也可应用激光或高频电灼烧梗阻部位,有利于流质或半流质饮食通过狭窄部,以获得暂时的缓解效果。一项完成于2009年的国际多中心meta分析结果显示,自膨式金属内支架(self-expandable metallic stent,SEMS)与近距离放疗比传统的电或热切除、塑料管扩张等措施缓解吞咽症状更有效。如吞咽困难改善不明显,可考虑加用泼尼松或地塞米松等免疫抑制药治疗。放射治疗(远距离辐射和气管放疗),能使>50%的患者受益,一般维持4个月。

(三) 神经肌肉性吞咽困难

在治疗原发病同时,需注意:必要时用枕头稳定头部,以便颏部轻度向胸部倾斜,这种体位吞咽时气管多趋于关闭,可阻止食物被吸入气管。这类患者吞咽液体食物可能更困难。在口唇和舌功能明显受影响时,因口咽部相对功能正常,用匙向口咽后部小心喂入少量食物,较容易咽下。餐前30~40分钟,予新斯的明15mg口服能够临时改善吞咽。

(四) 缺铁性吞咽困难

多数经补铁治疗可逆转贫血、脾大及食管上皮变化,吞咽困难亦迅速改善,补铁原则与缺铁性贫血相同。少数大而厚的食管蹼单纯补铁吞咽困难不能消失,可用内镜下电烧或用内镜扩张器扩张。由于隔膜坚韧而需外科手术者罕见。

(五) 放疗后吞咽困难

一般放疗引起的吞咽困难,病情发展缓慢。起初表现轻微,患者表现为口干、关节轻微僵硬感、食欲轻度减退、进食异物感等,但无明显吞咽困难或呛咳表现。随着病情逐渐进展,可逐渐出现明显吞咽困难,如食物难以下咽、饮水呛咳,甚至完全不能进食,出现肺部感染、营养不良等并发症。

射线引起颞颌关节周围的韧带、肌肉等软组织纤维化,使得颞颌关节逐渐僵化,牙关紧闭,咽喉、颈部肌肉纤维化,妨碍食物在咽喉部的运送。早期患者常表现张口时有牙关僵硬感,但无张口受限,此时早期多进行张口、下颌关节活动练习,以及肌肉放松练习,可牵拉软组织,防止关节僵化、肌肉纤维化。射线对黏膜、唾液腺的直接损害,引起黏膜炎、口腔溃疡、口腔干燥症,出现咽痛、食欲减退、口干等症状,影响进食。对唾液腺的持久性损伤,一般于放疗中后期开始出现,并呈进行性加重,且为不可逆。早期进行干预,注意口腔卫生,改变饮食习惯,如进食少渣软滑的食物,汤、饭交替进食,适当增加一些有助于唾液分泌的饮料及食物,对减轻症状、改善食欲、延缓病情的发展有积极作用。此外,由于射线对后组脑神经(迷走、舌咽、副、舌下神经)的损害,出现吞咽肌肉(舌肌、咽喉肌等)瘫痪、唾液分泌减少、口腔及咽部感觉减退。出现吞咽无力、进食呛咳等症状,严重者完全不能进食,出现肺部感染。早期进行吞咽肌力训练、感觉强化训练及呼吸、咳嗽训练等,患者症状明显减轻,吞咽状况改善。

鼻咽癌放疗后吞咽困难的早期康复介入,进行规范的吞咽康复训练,制订严格康复护理措施,有助于改善吞咽问题、延缓或防止吞咽困难进展、预防肺部感染及营养不良等严重并发症的发生,有重要的临床意义。

吞咽困难的饮食调整、服药及其他

建议包括临床医师、专业护理、注册营养师在内组成治疗小组进行个体化治疗。

口服药物,研究显示,糖衣包被的水雷形状的丸剂最易吞咽。

如果患者能够经口进食,首先需要考虑食物的黏稠度。黏稠度的客观检测需要黏度计或者线扩散试验。例如:匀质和黏稠食团适于吞咽反射迟缓患者,对于咀嚼后食物口腔残留明显患者推荐菜泥,也就是所谓的个体化吞咽困难饮食。但目前吞咽困难饮食计划尚未实现标准化。随着吞咽功能改善,可由吞咽困难饮食改为软食或半固体饮食。同时注意口腔卫生。进餐时的辅助措施包括:患者保持平稳坐位,用餐过程保持安静,餐前如果患者喉部感到紧张,打呵欠以放松痉挛状态,尽量避免液体和固体的混合,少量并按时进餐,切忌暴饮暴食。喂食顺序:少量食物—闭唇—咀嚼—停止—有目的吞咽—停止。

吞咽困难的康复治疗

需康复治疗的吞咽困难患者的管理流程见图9-3-1。

需康复治疗的吞咽困难患者的管理流程

图9-3-1 需康复治疗的吞咽困难患者的管理流程

运动训练

吞咽困难患者的运动指征见表9-3-1,手法包括:①唇功能训练:缩唇、吹口哨、吸管吸气、吹泡泡、发音(i—u)、瘫痪唇肌手指按摩、冰刺激。②颊功能训练:令患者微笑,辅助患者双口角外上方牵拉伸展;令患者裹唇;颊面部冰刺激、毛刷刺激、按摩。③舌功能训练:无主动运动时给予被动各方向运动及冰刺激;有主动运动时令各方向运动并抗阻。④软腭功能训练:令发音“a—”、“ga—ka—ha”、“en—”。⑤咀嚼肌痉挛训练:a.牵张法:将物体插入切齿间,逐渐牵张下颌关节;b.轻按摩咬肌。⑥咽肌无力训练:a.假声训练;b.空吞咽;c.发音“k”;d.经皮电刺激。⑦喉上提肌群无力训练:a.令患者吞咽时辅助喉头向上前方运动;b.头水平前伸,使颏下肌伸展,令患者用力低头对抗向上的阻力,同时空吞咽;c.在上述体位发音“k—g”、“ou—a”;d.经皮电刺激。⑧声带功能训练:a.清嗓,屏气后清嗓;b.发音“a—”,屏气5秒后咳嗽;c.屏气-发声运动。⑨代偿方法:a.声门上吞咽法,用于减少吞咽前、中、后误吸。操作:吸气—屏住呼吸—吞咽—紧接自主咳嗽。b.转头吞咽:头转向咽肌麻痹一侧吞咽。c.低头吞咽:下颌下降姿势,增加会厌谷体积。d.交替吞咽:进食吞咽—少量水吞咽交替。e.空吞咽:每次吞咽后反复几次空吞咽。

表9-3-1 吞咽困难患者的运动指征

吞咽困难患者的运动指征

补偿技术

声门上吞咽是一促进气道关闭的技术。它将声带闭合与吞咽后清除气道中的误咽物结合在一起。该技术对声带闭合减退的患者有帮助。方法是:咀嚼—深吸气—屏住呼吸—吞咽—立即咳嗽—吞咽。咳嗽的目的是清除气道的残留食物。可练习吞咽唾液或一两毫升生理盐水,每日一两次。指示患者夸张口腔运动(“咀嚼”水或糊状水果)。在每次吞咽后,稍事休息约1分钟,再进行下一次吞咽。吞咽困难补偿技术的指征见表9-3-2。

表9-3-2 吞咽困难补偿技术的指征

吞咽困难补偿技术的指征

进食方法

开始时,应食用最容易吞咽的食物(如菜泥、果冻、蛋羹等),这些食物易于口内控制。患者将注意力全部集中于吞咽,而不是咀嚼或吸吮。当治疗师怀疑吞咽的协调性,可使用冰条。如果出现误咽,患者一般能够耐受少量水。在给予食物时,应注意执行下列步骤,以刺激反射性吞咽。如果患者能够随意启动吞咽,下列①、②、③步则不必做。①让患者注视、闻食物,刺激高级脑中枢。让患者想着“吞咽”,想着食物放入口中后发生的一系列动作。中枢性促进的目的是使患者想吞咽。②将勺子置于舌的中后部,要求患者把勺子推出。这需要舌骨肌的参与,在咽部吞咽时,舌骨肌首先被激活。③将勺把抬起,把食物倒在舌上时,向下推,稍向后,抵抗舌的伸出,给予的阻力应与伸出的力量相同。如果两三秒后没有激发起吞咽反射,可把勺子向外移,唇闭合把食物从勺子里“耙”出来。这时鼓励患者把注意力集中在食团的位置,把食团向后送,处于吞咽准备位置。④给患者充分的时间处理食团。食团可刺激唾液的分泌和感受器,有助于启动吞咽。这时会发生下列其中一种情况:吞咽成功,食物从口中流出,呛咳。如果吞咽成功或食物从口中流出,可重复上述步骤。如果出现呛咳,气道保护尚可,可再次尝试。也可过一段时间再进行尝试。根据具体情况作出判断。成功的吞咽是口腔进食最基本的条件,没有一致的、可靠的吞咽动作,患者不能完成更复杂的进食技巧。

小结

吞咽困难的治疗原则是积极治疗各种原发病,在此基础上进行适当的对症支持及康复治疗。肿瘤病人的吞咽困难应由包括肿瘤学、营养学、神经病学、康复学专业医师、专业护士等多学科协作为患者制订个体化治疗方案,包括病因治疗、药物、营养支持、康复培训疗法。同时,也应该注意到,肿瘤恶液质营养状态评估的过程中还存在一系列的不规范,如患者选取的差异,观察指标缺乏标准化。这些都有待于在以后的研究中进一步规范化。

思考题答案

1. 患者以进行性咽下困难2个月为主诉,表现为开始时吞咽固体食物梗阻,1个月前进展为半流质饮食困难,伴吞咽时疼痛,此外无任何症状,发病后体重下降5kg。因此考虑患者体重减轻为进食困难导致的营养不良。经各项辅助检查后,提示为肺癌伴食管转移,EGFR突变(+)。给予表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor,EGFR-TKI)抑制剂治疗后吞咽困难减轻,体重增加,支持前述结论。

2. 患者营养不良为进食困难导致,给予EGFR-TKI抑制剂治疗后症状迅速缓解,表现为吞咽困难减轻,体重增加。因此无需营养治疗。

3. 患者患病至入院前体重明显减轻,体重下降为5/65=8%,体重下降超过5%,符合2011年恶液质国家专家共识:体重下降<5%。然而共识中体重下降5%,还需伴有厌食症、代谢改变者为进入恶液质前期。该患者体重下降为食管梗阻导致的吞咽困难。而且EGFR-TKI抑制剂治疗后梗阻接触,饮食恢复,体重也迅速缓解,提示该患者无厌食症及代谢改变。

(韩福军 李薇)

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