恶液质患者食欲下降的治疗

病例与思考

患者,男性,55岁,1年前诊断为结肠癌,6周期化疗后未再评估及治疗。因乏力、消瘦、食欲明显减退入院。近2个月来患者经常有饥饿感,但进食少量食物后出现饱腹感,同时自觉进食无味,食物气味不对,进食量明显减少,不愿吃肉类,经常伴有恶心、呕吐,多以少量流食为主,同时有腹部疼痛,伴有腹胀,心理焦虑。查体:一般状态差,重度消瘦,面色晦暗,肩部轮廓明显,肋间隙清晰可见,下肢几乎不能触及肌肉组织。辅助检查提示血清C反应蛋白明显增高,白蛋白20g/L。1年前患者体重约70kg,近半年体重下降约10kg。

  1. 该患者发生食欲下降的因素有哪些?
  2. 可以给患者的饮食调节建议有哪些?
  3. 可以给予患者的治疗有哪些?

食欲下降对于肿瘤患者的生活质量及营养状况的不利影响可以通过一个设计较好的治疗策略加以抵消,这些治疗策略主要包括病因治疗、饮食调节和药物治疗、中医治疗、精神心理治疗等。

病因治疗

食欲下降的治疗取决于患者症状、预后和治疗目的。尽可能针对肿瘤的相关性疾病如贫血、电解质及酸碱平衡紊乱,同时针对肿瘤引起恶心、呕吐、便秘、味觉异常的可逆性原因进行治疗,控制疼痛。改善患者心理状态,缓解紧张、焦虑、抑郁,愤怒等精神心理因素,必要时给予患者心理治疗。

饮食调节

对于食欲下降的恶液质患者,通过营养咨询或许可以显著改善食物摄入量。一项最新研究表明:少量多次进食高能量且易咀嚼的食物可以显著提高食物摄入量。患者应该在舒适的环境中进食,同时也应注意食品的外观。该研究还建议避免高脂肪含量的食物,因为脂肪能延缓胃排空时间进而加重食欲下降的症状。由于恶液质患者的味觉和嗅觉发生改变,因此应该极力避免极端温度和味道的食物。对于长期合并糖尿病和高血压的患者采用间断进餐的方式,同时辅导家庭成员避免对患者进食给予压力(表9-2-1)。

表9-2-1 肿瘤食欲下降的饮食调节及药物治疗

肿瘤食欲下降的饮食调节及药物治疗

药物治疗

孕激素

孕激素是治疗肿瘤食欲下降的一线药物,能有效减轻食欲下降的症状,已被广泛应用于临床。一项荟萃分析的数据表明高剂量孕激素(甲羟孕酮 1000mg/d或甲地孕酮 800mg/d)可有效改善食欲下降和增加体重。其机制可能为孕激素减少细胞因子的合成和释放,并且增加下丘脑神经肽Y(neuropeptide Y,NPY)的含量。然而在激素依赖性肿瘤患者中使用孕激素可产生液体潴留、深部静脉血栓、阴道流血和性功能障碍等副作用。

甲地孕酮的口服剂量范围为160~1600mg/d,甲羟孕酮是300~4000mg/d。常规用量:甲羟孕酮100~200mg,每日三次,或甲地孕酮 400~800mg/d,每日早晨口服。

糖皮质激素

因糖皮质激素具有免疫抑制和抑制细胞因子的作用,因此糖皮质激素已被广泛的应用于治疗肿瘤相关食欲下降,其机制可能为抑制白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1),肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF) -α和瘦素,同时增加NPY水平。多项研究结果表明,糖皮质激素[地塞米松(3~6mg/d),泼尼松(15mg/d)]可诱导食欲和体重增加。然而,效果是短暂的(不到4周),与甲地孕酮和安慰剂相比,糖皮质激素可导致较多的长期副作用(胰岛素抵抗、液体潴留、甾体肌病、肾上腺功能不全、睡眠与认知障碍等)。因此推荐皮质类固醇用于短期获益或者期待短期生存的患者。地塞米松2~4mg,每日早晨口服,或泼尼松10~20mg,每日两次口服。

促动力剂

甲氧氯普胺或西沙必利是抗多巴胺类药物,具有止吐和促动力作用,可缓解恶心和厌食。

大麻素类

大麻素类药物(屈大麻酚)可减少恶心、增加食欲和增加体重。其机制为与脑内啡受体结合,干扰IL-1合成,激活的大麻素受体,参与抑制瘦素和前列腺素合成。主要副作用是兴奋、幻觉、眩晕、精神病和心血管疾病。对芝麻油过敏者、吸毒者或精神疾病患者禁用。对于应用其他精神药物治疗的患者慎用(表9-2-1)。

抗细胞因子治疗

理想的治疗应基于肿瘤食欲下降的发病机制。由于细胞因子参与食欲下降发生,所以细胞因子是一个理想的治疗靶点。一系列的动物实验表明,通过IL-1受体阻断剂阻断IL-1及肿瘤坏死因子阻断剂可减轻食欲下降同时增加进食。在人体,目前是通过干扰细胞因子合成和释放来达到治疗目的。

沙利度胺有多种免疫调节、抗炎和抑制TNF 和IL-6属性。两个临床对照试验表明,它在食欲下降的肿瘤患者中具有增加食欲、增加体重的疗效。但仍需要得到进一步的临床试验加以证实。

干扰神经递质的合成

下丘脑中5-羟色胺是肿瘤患者食欲下降的一个重要的影响因素,而色氨酸是5-羟色胺的前体且能控制神经递质的合成。目前研究发现无论是在动物还是在人类的肿瘤进展中,色氨酸的血浆浓度及脑内浓度均显著增加,而随着色氨酸浓度的增加,也导致了5-羟色胺的合成及释放的增加。色氨酸是通过一个特定的与其他中性氨基酸包括支链氨基酸共享的传输机制透过血-脑屏障,因此,通过人为地增加了血浆中氨基酸的浓度,脑内色氨酸浓度可能会急剧减少,从而减少下丘脑5-羟色胺合成和释放(图9-2-1)。目前一项研究发现:给予食欲下降的肿瘤患者经口补充支链氨基酸3天就可以显著改善能量摄入,但这一结果尚需在样本量较大的试验中来加以验证。

血浆中中性氨基酸浓度竞争性抑制色氨酸进入脑内

图9-2-1 血浆中中性氨基酸浓度竞争性抑制色氨酸进入脑内

中医治疗

食欲下降主要与脾胃有关,肿瘤恶液质患者脾胃运化功能失常,致使全身脏器失于濡养,因此健脾胃,升清降浊在恶液质食欲下降患者治疗中意义重大。

治疗上重视温补脾肾。如紫河车能治疗各种虚损、气血两亏、食欲下降等病症。神曲、麦芽能促进胃酸及蛋白酶分泌,促进消化,增进食欲。山楂能增加胃液分泌增强胃蠕动促进胃排空。补中益气汤(党参、茯苓、白术、当归、炒谷芽、炒麦芽、黄芪、升麻、柴胡、砂仁、甘草)调节胃肠运动,促进蠕动。影响消化液分泌、促进小肠吸收,改善食欲,增加体重,提高生活质量,增强患者继续治疗的信心,而且可以提高患者自身免疫及抗癌能力。

精神心理因素治疗

食欲下降的情感因素可通过社会心理学干预治疗,有很多新的多学科康复计划治疗肿瘤患者食欲下降,如治疗药物总结、个人运动记录、个人营养辅导、言语及吞咽治疗或者社会心理学治疗如自救策略。例如,通过讲故事等间接方式给患者提供增加进食的信息,对于帮助缓解食欲下降是很重要的,如向患者解释体重下降的原因,给予饮食建议等。

指南及治疗推荐

2013年NCCN指南对恶液质食欲下降患者根据患者生存期不同给予不同治疗指导。可参考图9-2-2及图9-2-3。

小结

食欲下降治疗策略主要包括病因治疗、饮食调节和药物治疗、中医治疗、精神心理因素治疗等。饮食调节主要是通过少食多餐,高能量食物,限制脂肪摄入,避免极端味道,避免极端气味,舒适的进食环境,较好的食品外观等。药物治疗上目前首选孕激素,短期治疗可选择糖皮质激素,止吐及控制早饱治疗选用甲氧氯普胺,同时可选用抗细胞因子治疗,如沙利度胺,补充中性氨基酸干扰神经递质合成。中医治疗也有较好的改善食欲作用。同时应给予患者精神心理干预治疗,并结合指南治疗推荐等指导治疗。

思考题答案

1. 患者为中年男性,有明确结肠癌病史,引起食欲下降的因素有味觉改变、早饱感、恶心、呕吐、疼痛、乏力、肠道梗阻及心理因素等。

2. 可以建议患者进食时少食多餐,高能量食物,限制脂肪摄入,避免极端味道,避免极端气味,提供舒适的进食环境,较好的食品外观,同时辅导家庭成员避免对患者进食给予压力。

3. 给予患者饮食调节的同时,可以给予患者药物治疗,如甲羟孕酮 100~200mg,每日三次,或甲地孕酮 400~800mg/d,每日早晨口服。或短期内给予糖皮质激素。同时可以给予甲氧氯普胺,减少呕吐症状。同时结合患者目前存在心理因素,给予患者心理干预,鼓励患者进食。

NCCN指南中对于生存期为数年、数月-数年患者的临床指导意见

图9-2-2 NCCN指南中对于生存期为数年、数月-数年患者的临床指导意见

NCCN指南中对于生存期为数天-数周、数周-数月患者的临床指导意见

图9-2-3 NCCN指南中对于生存期为数天-数周、数周-数月患者的临床指导意见

(刘杉珊 李薇)

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