病例与思考
患者，女性，75岁，胰腺癌多发肝转移，腹腔转移。已接受3疗程单药吉西他滨化疗，2周前因病情进展，仅接受最佳支持治疗。近6个月体重下降约10kg，身高162cm，体重45kg。目前存在上腹部及后腰部束状疼痛，臀部皮肤溃烂有烧灼样疼痛，且因严重便秘，还存在与排便有关的肛周痛。严重干扰睡眠。伴有多汗，腹胀，食欲下降，黄疸。每天进食极少，仅能进食少量流食，进食后常有呕吐，疲乏无力严重，几乎每天所有时间都卧床，但严重失眠，重度焦虑。几乎触不到脂肪和肌肉，眼窝凹陷，呈脱水貌。查体：消瘦、慢性病容，表情痛苦，坐位前倾。生命体征尚平稳。上腹部饱胀，压痛阳性，无反跳痛和肌紧张。腹部CT增强扫描提示：胰体尾占位，边界不清与包绕腹腔干、脾动脉、肠系膜上静脉。肝脏多发转移癌，肝门区，脊柱旁多发淋巴结肿大。
- 对患者的疼痛评估要评估哪些内容？
- 若患者需要应用强阿片类药物治疗，如何进行剂量滴定？
- 患者若单纯应用强阿片类药物止痛效果不佳，还可以考虑哪些合并用药和手段？
肿瘤疼痛的评估
为了确保恰当的疼痛治疗，疼痛的评估至关重要，是合理、有效进行止痛治疗的前提。评估内容包括主观及客观的评价，同时保证尽量利用所能得到的所有信息，所有患者相关的合并症都需要仔细考虑，才可以帮助指导癌痛的初始治疗及维持治疗。特别对恶液质的晚期肿瘤患者，其相关症状较多，患者机体状态不佳，故对其疼痛的评估更要求细致、系统、全面和密切。
癌性疼痛评估的内容
评估患者的疼痛需要良好的思路、耐心的倾听和敏锐的观察；对患者的需要达到精确评估，获得更多的信息，对治疗的指导意义重大。对患者的初始评价内容包括：
- 疼痛病史及疼痛对生理、心理、职业和社会的影响。
- 既往评估疼痛的方式、所采用的治疗方法和治疗效果。
- 有无麻醉药品、精神药品和依赖性物品滥用史。
- 合并疾病和其他情况。
- 尽可能全面进行体格检查。
- 疼痛程度评估和疼痛性质（如酸痛、麻木痛等）描述。
而对患者疼痛的评价，则主要应集中在上述条目的3、4、5、6点。表9-1-1则详细归纳了不同癌痛患者系统评估的内容。
表9-1-1 癌症评估内容的临床指导
肿瘤疼痛评估的技巧
1. 相信患者的主诉：控制恶液质患者疼痛的关键是要求患者与医生建立相互信任的关系。疼痛的主诉只是一个症状，而不是一个诊断。疼痛的感受不只反映患者遭受躯体伤害的程度，而且是由多种因素决定的一种复杂状态。疼痛是一种主观感受，是多种因素作用在患者身体及心理上的结果，充分相信患者的主述，是准确评估患者疼痛的前提。
2. 收集全面而详细的疼痛病史：仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查了解肿瘤的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度，疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴随症状和体征。
3. 评估患者的心理状态：识别患者现有的焦虑和抑郁程度，了解病前是否存在这样的情感状态是十分重要的，这有助于认识患者的心理危险性，对准确、全面的评估起到重要的作用。
4. 详细的内科及神经病学检查：内科及神经病学的检查有助于证实病史和提供可靠的信息。进行躯体及神经系统的检查，找出相关的躯体和神经系统体征以帮助确定疼痛的性质及受累的部位。
5. 设计有针对性的个体化治疗方案：根据患者的诊断结果，与患者一起探讨评估的必要性和治疗方法的选择，允许患者参与决策。在医生向患者充分解释所面临的选择后，患者对评估和治疗的拒绝应该受到尊重，并相信患者对不作进一步检查和（或）治疗的含义已有正确的理解。
6. 重新评估患者对治疗的反应：连续评估患者对疼痛治疗的反应，是验证最初诊断正确性的最好方法。然而，对疗效低于预测效果或疼痛加重的患者，应考虑重新评估治疗方法或找出疼痛新的病因。
7. 与患者及家属讨论进一步的关怀计划：最后，形成最恰当的方法是很重要的。对进一步的照护方案应有一个开放性的讨论，以便医生完全理解对患者的治疗的目标或建立治疗策略时的矛盾情感。
疼痛评估的原则
1. 常规评估原则：肿瘤疼痛常规评估是指医护人员主动询问肿瘤患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录。对于有疼痛症状的肿瘤患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。
2. 量化评估原则：肿瘤疼痛量化评估是指使用《疼痛程度评估量表》等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。通常使用数字分级法（numerical rating scale，NRS）、面部表情评估量表法、视觉模拟法（visual analogue scale，VAS）及主诉疼痛程度分级法（verbal rating scale，VRS）四种方法。
3. 全面评估原则：肿瘤疼痛全面评估是指对肿瘤患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，恶液质的患者由于其常伴随抑郁、疲劳等症状，且病情常较为复杂。所以采用多维量表对各种症状进行评估，会使评估更加系统完整。常用的多维症状评估量表有McGill疼痛问卷（McGill Pain Questionnaire，MPQ）、Memorial疼痛评估卡片（Memorial Pain Assessment Card，MPAC）、威斯康星简明疼痛记录表（Brief Pain Inventory，BPI），Edmonton症状评估量表等。
4. 动态评估原则：肿瘤疼痛动态评估是指持续、动态评估肿瘤疼痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。
肿瘤疼痛评估的方法
1. 数字分级法
使用疼痛程度数字分级法（图9-1-1）对患者疼痛程度进行评估。将疼痛程度用0～10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重？ 由医护人员根据患者对疼痛的描述选择相应的数字。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1～3），中度疼痛（4～6），重度疼痛（7～10）。
图9-1-1 疼痛程度数字分级法（NRS）
2. 面部表情疼痛评分量表法
由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照面部表情疼痛评分量表（图9-1-2）进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。
3. 视觉模拟法
划一条长线（一般长为10cm），线上不应有任何标记、数字或词语，以免影响评估结果。让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划×的位置估计患者的疼痛程度（图9-1-3）
图9-1-2 面部表情疼痛评分量表
图9-1-3 疼痛程度视觉模拟法（VAS）
4. 主诉疼痛程度分级法
根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为轻度、中度、重度三类。
（1） 轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
（2） 中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。
（3） 重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。
癌性疼痛的治疗
肿瘤疼痛的治疗主要分为对因治疗和对症治疗两大类。对因治疗即为抗肿瘤治疗，包括手术、放疗、化疗等。而对症治疗则专指针对疼痛的治疗，本章着重讲述癌痛的对症治疗。
药物治疗
癌性疼痛的药物治疗是癌痛治疗中十分重要的内容。研究表明，约75%～80%的癌痛患者采用药物治疗即可控制疼痛。1986年，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）开始推广癌痛药物治疗的“三阶梯止痛”原则，经过20余年的时间，仍为癌痛药物治疗的重要参考指南（图9-1-4）。
图9-1-4 WHO 癌痛三阶梯治疗
1. WHO三阶梯止痛原则
（1） 口服给药：口服为最常见的给药途径，其用药简单、安全、易于调整剂量、不易产生依赖性。对不宜口服患者也可用其他给药途径。
（2） 按阶梯用药：指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。
（3） 按时用药：规律性按时给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。在出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
（4） 个体化给药：指按照患者病情和肿瘤疼痛缓解药物剂量，制订个体化用药方案。使用阿片类药物时，要进行滴定。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
（5） 注意具体细节：对使用止痛药的患者，要加强监护，及时处理不良反应，以期提高患者的生活质量。
2. 药物选择和使用方法
用于治疗肿瘤疼痛的药物通常分为四大类：非甾体抗炎药、弱阿片类药物、强阿片类药物和辅助药物。应当根据肿瘤患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，按照三阶梯原则合理选择镇痛药物。WHO推荐缓解肿瘤疼痛基本药物见表9-1-2。
表9-1-2 WHO推荐缓解癌症疼痛基本药物
（1） 非甾体抗炎药：
具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于肿瘤疼痛治疗的非甾体抗炎药包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等。非甾体抗炎药的常见不良反应：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能损伤、肝功能损伤。且目前没有循证医学证据证实其中一种非甾体抗炎药比其他各种的安全性更高。因此，长期应用应严格定期监测上述副作用的发生情况。日用剂量已达到限制性用量，且疼痛控制不佳时，应考虑更换为阿片类止痛药。
（2） 弱阿片类药物：
中度疼痛治疗的首选药物。临床常用的有曲马朵、可待因。其中有一项双盲安慰剂对照的临床研究显示，曲马朵还能较好地控制神经病理性疼痛。不良反应同强阿片类药物，应用起来有剂量限制（曲马朵400mg/d；可待因210mg/ d）。需要说明的是，目前弱阿片类药物应用存在一些争议。一方面，有研究报告对中度肿瘤疼痛的治疗，一阶梯和二阶梯推荐的药物相比较并无显著止痛效果的差异。另一方面，多项非对照的临床研究显示，绝大多数肿瘤疼痛患者在服用弱阿片类药物30～40天时间后因效果不佳，而开始接受第三阶梯药物的治疗。故逐渐出现了弱化二阶梯用药的呼声。即中度疼痛推荐应用弱阿片类药物（可联合或不联合非阿片类止痛药），也可以直接跨过二阶梯从小剂量强阿片类药物（可联合或不联合非阿片类止痛药）开始应用。
（3） 强阿片类药物：
强阿片类药物是临床重度癌痛治疗的首选用药。虽然口服为首选的给药途径，但若出现重度疼痛应考虑皮下注射或静脉注射强阿片类药物以期在最短时间内缓解剧痛。临床上常用的有吗啡即释片、吗啡缓释片、吗啡注射液、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。此类药物应用存在较大的个体差异，需要滴定，无天花板效应，长期应用无肝肾损伤。
阿片类药物应用需要注意的几个问题：
【强阿片类药物的滴定】
对于初次使用阿片类药物止痛的患者，可根据疼痛程度，应用吗啡即释片拟定初始固定剂量5～15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后，根据疼痛程度给予不同程度加量，并密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得的每日总固定量分6次口服，处理爆发痛的剂量为前24小时总固定量的10%～20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0～3分。
对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，在既往应用阿片类药物剂量基础上增量10%～20%，并在此基础上进行滴定。
【强阿片类药物的维持用药】
在应用长效阿片类药物期间，应 当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗。解救剂量（控制爆发痛的剂量）为前24小时用药总量的10%～20%。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救总剂量换算成长效阿片类药按时给药。
【阿片类药物的剂量换算】
可参照换算系数表（表9-1-3）。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并需要个体化滴定用药剂量。
【阿片类药物的减量】
如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。
【阿片类药物不良反应防治】
阿片类药物的不良反应，常常会引起或加重恶液质患者营养相关症状，故对其副作用的处理，对这类患者尤为重要。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。
表9-1-3 阿片类药物剂量换算表
①恶心、呕吐：常见，发生率约30%。一般发生于用药初期，症状大多在4～7天内缓解。初用阿片类药的第1周内，要给予止吐药预防，如果恶心症状消失，则可停用止吐药。②便秘：为不可耐受的副作用。通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂防治便秘。应鼓励患者多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动，规律排便。③尿潴留：避免同时使用镇静剂。避免膀胱过度充盈，给患者良好的排尿时间和空间。必要时诱导自行排尿或导尿。④神经系统症状：阿片类药物的神经系统症状包括困倦、认知障碍、幻觉、肌痉挛抽搐及极为罕见的阿片类相关痛觉过敏。常见于用药的最初几天，数日后症状多自行消失。阿片类药物引起的神经精神症状要注意与脑转移、重症感染、脑出血或脑栓塞鉴别。且此神经系统不良反应与阿片类药物代谢产物在体内蓄积有关，故处理此类症状的方法是减量、停药或者更换为其他阿片类药物。⑤呼吸抑制：用药过量，尤其是合并肾功能不全时，患者可能呼吸抑制（呼吸次数＜8次/分）、潮式呼吸、发绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压。严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡。可应用纳洛酮解救，输液速度根据病情决定，严密监测，直到患者状态恢复。
（4） 辅助用药：
该类药物包括抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）拮抗剂和局部麻醉药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。
微创介入治疗
1. 射频热凝疗法：利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，阻断神经冲动的传导，是一种物理性神经阻滞疗法。微创治疗是一种高选择性的神经破坏方法，在影像引导下进行操作。
2. 神经阻滞疗法：用局麻药等阻滞脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的，称神经阻滞疗法。神经阻滞疗法主要采用局部麻醉药阻滞传导功能，常规治疗是可逆性的。
手术疗法
主要用于顽固性癌性痛和非手术治疗无效的疼痛。应用手术治疗疼痛的理想要求是：①只切断（或切除）痛觉纤维，不损伤其他感觉纤维或运动纤维；②手术对周围正常组织无侵袭；③术后疼痛不复发。然而迄今为止，尚无一种治疗疼痛的手术能同时满足上述三条要求。故疼痛患者需手术治疗的仅占一小部分，特别是恶液质的患者，很难耐受该疗法。
其他疗法
1. 患者自控镇痛：患者自控镇痛（patient controlled analgesia，PCA）是术后镇痛的最常用和符合术后镇痛理念的方法，其基本理念也已扩展到癌痛和其他重度疼痛的药物治疗中。目前对难治性的重度癌痛，也是可以选择的方法之一。
2. 硬膜外或蛛网膜下腔置入镇痛泵持续镇痛：阿片类药物虽有外周作用，但其主要作用是通过与中枢阿片类受体结合而实现的。吗啡由于脂溶性低，硬膜外或蛛网膜下腔注入后主要分布在中枢神经系统，全身和外周的作用较轻，故在需要使用大剂量阿片类药物的患者或为避免阿片类药物的外周副作用，可采用硬膜外和蛛网膜下腔置入镇痛泵的方法达到长期镇痛。
3. 物理疗法：主要包括利用大自然物理能源的日光疗法、气候疗法、海水浴疗法等。各种物理疗法的作用机制主要是利用物理因子对机体的刺激作用，引起各种反应，利用这些反应调节机体的主要功能，影响机体的病理过程，消除病因，达到治疗目的。
4. 中医中药及针灸：中药内服疗法是中医临床治疗方法中最主要的疗法之一，适用于所有的疼痛疾病。还可以将中药制剂施于皮肤孔窍、穴位等，起到镇痛作用。针灸治疗也是有效的方法之一，但是针对末期肿瘤的患者应注意出血的风险。
5. 心理疗法：癌痛绝不仅仅是一个疼痛的问题，而应该是社会问题。肿瘤患者存在着一系列复杂的心理、行为和情感的表现，因此必须对其进行心理和社会心理的评估。Lethofer发现紧张和痛阈之间存在显著相关。Orbach研究发现，自杀倾向、绝望、抑郁和焦虑与痛阈和耐痛阈显著相关。癌痛治疗中引进心理学的方法，将会起到重要的作用。
小结
疼痛的治疗是肿瘤患者提高生活质量的重要环节，对肿瘤患者的疼痛应做到准确、全面的评估；综合有效的治疗，并在治疗过程中动态观察患者疼痛变化情况，为患者制订个体化治疗方案。目前药物治疗依然是癌痛治疗最主要的方法之一，仍遵循WHO癌痛三阶梯治疗原则。其他治疗方法也是疼痛综合治疗中不可缺少的。当然，疼痛不仅包括躯体的问题，还包括心理的问题，应充分关注患者的心理问题，给予心理辅导、关怀和干预。
思考题答案
1. 对患者的疼痛进行系统全面的评估主要包括以下内容：①疼痛病史及疼痛对生理、心理、职业和社会的影响。②既往评估疼痛的方式、所采用的治疗方法和治疗效果。③有无麻醉药品、精神药品和依赖性物品滥用史。④合并疾病和其他情况。⑤尽可能全面进行体格检查。⑥疼痛程度评估和疼痛性质描述。该患者6个月前出现上腹部疼痛，开始程度较轻，未治疗。为退休老人，无麻醉药品、精神药品和依赖性物品滥用史。除胰腺癌肝转移外，近期出现褥疮痛及排便相关肛周痛，且伴有焦虑、多汗、失眠。疼痛程度NRS为8分，为重度癌痛。性质为钝痛、刺痛、烧灼样疼痛和跳痛。
2. 患者为重度癌痛，依据三阶梯止痛原则应选择强阿片类药物。患者既往未应用多阿片类药物。故起始剂量可选择相当于口服吗啡的5～15mg。但患者目前剧烈疼痛，且进食困难，故可考虑静脉滴定，一方面可缩短起效时间快速止痛，另一方面患者口服困难，选择静脉滴定，有利于保证药物用量。且患者为老年晚期肿瘤患者，肝脏多发转移，肝肾功能代偿性差，故应用即释吗啡进行滴定安全性更高。起始剂量可按照静脉和口服剂量1∶3的原则换算，采用3～5mg吗啡注射液静脉推注，15分钟评价疗效，后期按照相应的增量策略进行增量。当达到稳定的日固定量后，考虑其口服困难，静脉推注带来多次创伤，可等量转换为芬太尼透皮贴剂止痛治疗。当然还要注意止吐和缓泻药物的应用，预防阿片类药物消化道不良反应的发生。
3. 若单用强阿片类药物治疗效果不佳，可考虑加用辅助用药，如地塞米松等，但因患者口服困难，很多口服药物难以服用。故可考虑微创介入的止痛治疗。同时，患者自控镇痛、硬膜外或蛛网膜下腔置入镇痛泵持续镇痛、物理疗法也是可以选择的方法。当然配合专业的心理支持治疗、临终关怀，教会患者平静地面对死亡，自然地接受死亡同样重要。
（王楠娅 李薇）
