恶液质病例(腹痛5月余,加重3个月)思考与解读

病例导读

患者,女性,63岁,因“腹痛5月余,加重3个月”入院。患者5月余前无明显诱因出现左上腹持续性胀痛,可忍,餐后明显。3个月前上述症状加重,餐后呕吐明显,呕吐为胃内容物为主伴有咖啡样物。2个月前出现下腹坠胀,平卧后改善。1个月前出现全身骨痛,呈持续性,对症止痛处理后稍有改善。患者起病后患者精神、睡眠、食欲差,近1个月来食欲下降明显,一日两餐,60g米饭/顿,小便无异常,体重下降20kg。查体:体重45kg,身高157cm,体表面积1.40m2,KPS 50分,发育正常,营养差,慢性面容,平车推入病房。四肢皮下脂肪缺如,左侧锁骨上区可触及多枚肿大淋巴结,质硬,固定,界欠清,表面光滑,皮温不高;肝脏肋下三指可及,质硬,表面欠光滑,移动性浊音阳性。双下肢轻度凹陷性水肿。双上肢前臂,双下肢骨压痛明显。临床给予对症止痛及营养支持疗法。患者病情无明显改善,积极治疗1个月后全身多器官功能衰竭死亡。

思考题

1. 患者目前是否符合恶液质诊断?

2. 恶液质与单纯饥饿或者禁食引起的体重下降表现有什么不同?

3. 请制订患者的初步诊疗方案。

思考题答案

1. 根据2011年国际恶液质专家共识,该患者符合第二条诊断标准:BMI为18.25(45/1.572),小于18.5;且体重下降达31%[(65-45)/65],因而符合恶液质诊断。

2. 癌性恶液质与单纯饥饿或禁食引起的体重下降不同。机体在饥饿早期,肝糖原、肌糖原被大脑和红细胞耗竭,利用脂肪进行糖异生的过程加速,游离脂肪酸代谢为酮体并被外周组织甚至为脑组织利用,肌组织量得以保存。如神经性厌食症患者体重下降的3/4是脂肪丢失所致,仅小部分是肌肉丢失所致。但癌性恶液质的体重下降则是以肌组织量减少为主,伴或不伴有脂肪量减少。此外,食欲缺乏并非是恶液质患者体重下降主要原因。有研究表明营养不良的肿瘤患者摄食减少的程度与营养不良的程度不符,甚至肌肉和脂肪丢失出现在进食减少之前。额外提供能量也不能逆转癌性恶液质机体构成成分的变化,也不能逆转恶性恶液质的发生。胃肠外营养只能暂时维持脂肪储备,但不能保持机体瘦体组织,癌性恶液质患者预后也没有改善。

3. 目前恶液质最佳治疗方案即去除致病因素,根据该患者病史和体格检查可初步诊断为胃癌晚期,且可能伴有肝脏、肺脏和卵巢等多脏器转移,已无手术指征。且患者处于恶液质状态,对全身放化疗的耐受不佳。营养干预治疗可能改善患者恶液质状况。

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