恶液质消化不良的治疗

病例与思考

患者,男,65岁,胃癌术后5年,近1年反复出现餐后饱胀感、早饱感,时有上腹部疼痛,伴反酸、嗳气,间断恶心呕吐,呕吐为宿食,进食差,食欲下降,近半年体重下降近10kg,经再次胃镜检查及残胃组织病理活检考虑胃癌复发,未继续治疗。近3个月患者进食量大大减少,仅能为平常1/5~1/4。现消瘦,心情抑郁。

  1. 该患者出现消化不良的病因有哪些?
  2. 通过药物如何治疗该患者的消化不良症状?
  3. 除药物治疗外,如何改善该患者的消化不良?

早期识别恶液质患者的相关症状并预防至关重要,缓解伴随的消化不良症状。消化不良治疗目的在于在积极治疗原发病的基础上,缓解症状,提高患者的生活质量。解决消化不良既要改善胃肠动力又要调整化学性消化。许多患者可能一直适合采用抑酸药和(或)藻酸盐疗法进行自我治疗(采用处方药或购买的非处方药,在需要立即缓解症状时用药)。但是,对于持续影响患者生活质量的症状,可能需要加用其他治疗。促动力药和酸抑制剂仍是目前经验治疗的主要药物,精神心理治疗、生活方式、饮食习惯等的调整也起着不可忽视的作用。

一般治疗

1. 帮助患者认识、理解病情,指导其改善生活方式、调整饮食结构和习惯。消化不良者的饮食宜温和、无刺激性的食物,应食用富含蛋白质、铁、维生素的食物,选用半流食或流食,一般选择色、香、味能适应患者口味的食物。主食选用发酵的面食品、汤面、软米饭、馒头干;奶类选用新鲜的牛奶、酸奶;肉类选用清蒸鱼、鸡、羊、牛、鸭等;常食用菇类,如木耳、香菇、金针菇等;多吃海参、海蜇、海带等海产品;粥类可以选用大米、小米、绿豆、黄豆、大枣、桂圆、薏苡仁、核桃、芝麻等;多吃些新鲜的蔬菜水果(图9-4-1)。烹饪时食物宜做得软烂,碎小一些,

推荐的食物金字塔

图9-4-1 推荐的食物金字塔

水果类(每天2~3个)谷类、面包、饭、面粉

(每日3~6碗)易于消化和吸收。食欲不佳者,应少量多餐。目的在于减少肠胃的负担,且能摄取足够的营养。减少食物中的脂肪含量可能会有助于改善消化不良的症状。

2. 饮食禁忌 ①忌辛辣刺激食物。②忌胀气不消化食物:干豆类、洋葱、土豆、薯类以及甜食应适当控制,以免影响胃的运化,而加重症状。③忌坚硬油腻食品:坚硬油腻食物更不宜消化,食后会加重病情。④忌长期食用糯米:糯米含有多量的糊精,黏性较强,膨胀性小,不容易消化,会加重病情。⑤忌过烫过冷的食物:过烫的食物及汤水,会刺激或烫伤胃黏膜;过冷的食物如冰淇淋、冰镇饮料、酒类、冰咖啡,以及刚从冰箱中取出的食物,食入后会导致胃黏膜血管收缩而缺血,不利于消化吸收。⑥进餐时忌饮水,以免稀释胃液,妨碍消化。

3. 对患者进行心理辅导,消除精神紧张、不良情绪等,提高患者适应症状的能力。餐前和餐中适量饮用红酒是有益的。

药物治疗

促胃肠动力剂

促动力剂能明显改善与进餐相关的上腹部症状,如上腹饱胀、早饱等。常用的促动力剂包括:①多巴胺受体拮抗剂:根据对腺苷酸环化酶(adenylate cyclase,CA)作用的不同,多巴胺受体(dopamine receptor)可分为D1(包括D1和D5亚型)家族和D2(包括D2、D3和D4亚型)家族。D1家族对CA起兴奋作用;D2则反之。阻断D2受体的兴奋可以发挥促胃肠动力作用,其机制可能与增加突触前后膜乙酰胆碱的释放或(和)直接通过环腺苷酸(cyclic adenosine monophosphate,cAMP)-蛋白激酶途径影响胃肠道平滑肌细胞膜上离子通道的状态等有关。多巴胺受体拮抗剂主要有甲氧氯普胺、多潘立酮等。甲氧氯普胺具有多巴胺D2受体拮抗和弱的5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)-受体拮抗作用,能直接增强胃肠蠕动和抗呕吐作用。

甲氧氯普胺因其锥体外系不良反应,不适合长期使用而限制了其在功能性消化不良治疗中的应用。多潘立酮为选择性外周多巴胺D2受体拮抗剂,直接作用于胃肠壁,可增加食管下部括约肌张力,防止胃-食管反流,增强胃蠕动,促进胃排空,协调胃与十二指肠运动,促进胃排空,抑制恶心、呕吐,并能有效地防止胆汁反流,不影响胃液分泌。明显改善消化不良患者上腹不适、早饱、腹胀等症状。②5-HT4受体激动剂:5-HT4可刺激肠壁肌间神经丛内的运动神经元引起降钙素基因相关肽、P物质、乙酰胆碱等的释放,从而促进胃肠蠕动,降低内脏痛阈。5-HT4受体激动剂主要有莫沙比利、西沙比利、替加色罗等。很多研究(包括一项meta分析)均支持西沙比利类药物对动力障碍型性消化不良有效。莫沙必利选择性作用于整个消化道,对胃作用较强,对结肠运动影响相对较小。在我国和亚洲的临床资料显示其可显著改善消化不良患者早饱、腹胀、嗳气等症状。目前未见心脏严重不良反应报道,但对5-HT4 受体激动剂的心血管不良反应仍应引起重视。

Rodriguez等使用食管气囊扩张的方法作了一项交叉对比研究,显示服用替加色罗(6mg,2次/天)能显著提高食管对机械刺激的痛阈。这一作用也许可用于改善功能性消化不良患者进餐后食物机械刺激引起的不适症状。③胃动素受体激动剂:胃动素是由胃肠道M细胞分泌的一种由22个氨基酸残基组成的多肽,其受体主要分布于胃窦的神经组织内(N型)和十二指肠平滑肌组织内(M型)。胃动素既可直接作用于M型受体促使平滑肌收缩,又可作用于神经元上的N型受体、胆碱能和5-HT3受体,激发乙酰胆碱释放,促使细胞外钙离子内流而使平滑肌收缩,调节胃肠移行性复合运动收缩,是一种有效的胃肠道促动力药。红霉素属于胃动素受体激动剂类药物,可促进胃排空,主要用于胃轻瘫的治疗,但是因为其可引起腹泻等不良反应,限制了其在临床的广泛应用,不做为首选药物。一种新开发的促进胃蠕动的毒蕈碱M1和M2受体阻断剂,其临床Ⅲ期观察证实对消化不良治疗安全有效。

抑酸剂

目前广泛应用于治疗消化不良伴有上腹疼痛症状的患者,适用于非进餐相关消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。抑酸剂分为H2受体拮抗剂(histamine receptor 2 antagonist,H2RA) 和质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)两大类。常用的H2RA有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁,这三种药物同等剂量情况下,抑制胃酸分泌的效果逐级递增。质子泵抑制剂抑制胃酸分泌效果整体上强于H2受体拮抗剂,常用PPI制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。Talley等的一项meta分析显示:奥美拉唑(20mg或10mg 1次/d)能较安慰剂显著减轻消化不良症状。H2受体拮抗剂(H2RA) 和质子泵抑制剂(PPI)对NSAID相关性消化不良有治疗作用,奥美拉唑对非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug,NSAID)相关溃疡的治愈率和上胃肠道症状的改善率均优于H2RA。

抗酸剂

抗酸剂如硫糖铝、铝碳酸镁等因其中和胃酸的作用,可以缓解一部分因胃酸过多而引起的消化不良症状,但疗效不如抑酸剂。与安慰剂相比,硫糖铝可缓解胃灼热、上腹部疼痛等症状。铝碳酸镁除具有抗酸作用外,还具有吸附胆汁的功能,伴有胆汁反流者可选用。

消化酶

外源性补充消化酶能改善与进餐相关的腹胀、食欲缺乏等症状,是治疗消化不良的重要辅助用药(图9-4-2)。胰酶作为人体最重要的消化酶,不但能够促进蛋白质、脂肪和淀粉的消化与吸收,对于消化不良来说更重要的意义在于通过反馈作用对胃肠激素的分泌进行调节。当胰酶分泌增加或外源性补充胰酶时,机体胆囊收缩素(cholecystokinin,CCK)和酪酪肽(peptide tyrosine tyrosine,PYY)分泌量下降,并间接地增加 Ghrelin分泌,从而改善内脏高敏感性和胃肠道动力障碍,最终使消化不良症状得到明显缓解。胰酶中所含的淀粉酶、蛋白酶和脂肪酶也可以改善碳水化合物、蛋白质、脂肪的消化和吸收,减少肠腔内未消化食物所占的比例,使肠腔细菌分解产物特别是气体减少,从而改善腹部不适和腹胀等症状。

复方阿嗪米特肠溶片能增加胰酶、胆汁的分泌量和胆汁中固体成分的分泌量,提高消化能力,组分包括胰酶、纤维素酶和二甲硅油。除了胰酶有上述作用外,纤维素酶有促进消化吸收纤维和改善其他消化酶功能的作用;二甲硅油不被吸收,减少胃肠道产气,消除腹胀,其中也有助于根除幽门螺杆菌感染。若联合活性炭更有利于消除胃肠道积气,缓解消化不良症状。体内消化酶的分泌随食物的种类和量而变动,进入体内的消化酶发挥作用究竟占体外酶活性的比例仍不明确,决定剂量比较困难。临床上在不出现明显副作用前提下,根据症状改善,体重增加等综合判断。消化酶制剂与促动力药物合用显著提高消化不良治疗效果。

外源性消化酶的作用

图9-4-2 外源性消化酶的作用

CCK,胆囊收缩素;PYY,酪酪肽;Ghrelin,胃促生长素;Motilin,胃动素;GLP-1,胰高血糖素样肽;GIP,肠抑胃肽

根除H.pylori治疗

虽然幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染并不增加NSAID服用者的消化不良发生率,但是,对于有消化不良症状的NSAID服用者,Hp感染可增加溃疡发生率。如果合并Hp感染,有消化不良症状的NSAID服用者胃溃疡危险增加2倍,十二指肠溃疡危险增加8倍。但也有随访6个月的随机研究显示,Hp根除治疗并不能改善NASID服用者的消化不良症状。环氧化酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)选择性抑制剂可作为NSAID的替代,一些选择性COX-2抑制剂,其消化不良症状发生率要低于传统NSAID类。

精神心理治疗

精神及心理因素在消化不良的发病中起到一定作用,焦虑、抑郁等心理异常在肿瘤患者中较常见。对抑酸剂和促动力剂治疗无效且伴有明显精神心理障碍的患者可选择氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)或5-HT4再摄取抑制剂。除药物治疗外,行为治疗、认知治疗和心理干预等可能对这类患者也有益。精神心理治疗不但可缓解症状,还可提高患者的生活质量。

中草药治疗

疏肝理气,消食健脾类中药及组方如逍遥散等多数可改善消化不良症状,可选用。但使用中草药的最大问题在于无法明确其起作用的主要成分,这是制约其应用的最大问题。

治疗方案

1. 进食可按少量多餐,即在白天摄入5~6次少量的饮食,在餐后可使用促动力剂,可选用多潘立酮10mg,每日3次;或莫沙比利2.5~5mg,每日3次。

2. 可使用一种质子泵抑制剂,如奥美拉唑20~40mg,每日2次;或兰索拉唑30mg,每日1次;症状轻时可使用H2受体拮抗剂,如西咪替丁0.2g,每日3次,餐后服用,睡前可加服0.4g;或联用一种抗酸剂,如氢氧化铝0.6~1.2g,每日3次,饭前15~30分钟嚼碎服;或铝碳酸镁0.5~1.0g,每日3次,餐后1~2小时、睡前或胃部不适时服用。

3. 根据患者个体差异的需要使用助消化药物,可以使用复方阿嗪米特肠溶片75~150mg,每日三次,餐后服用,必要时可联用抗酸剂,如氢氧化铝0.6~1.2g,每日3次,饭前15~30分钟嚼碎服;或铝碳酸镁0.5~1.0g,每日3次,餐后1~2小时、睡前或胃部不适时服用。

思考题答案

1. 该患者出现消化不良的病因有哪些?

该患者消化不良的因素很多,主要有以下相关因素:①胃癌术后的患者的胃体积及容积减少,胃酸减少、胃泌素分泌下降、胆汁、胰液和肠液的反流、胃容量减小、食物不经正常途径进入小肠等因素,消化酶分泌排泄减少或功能下降,出现消化不良。②患者胃癌复发,肿瘤对机体造成损伤,生产的毒性物质,引起患者胃肠道功能紊乱;肿瘤引起的相关症状如疼痛、便秘、电解质紊乱等因素亦引起消化不良。③患者疾病复发,进食差,严重影响生活质量,存在精神心理因素的影响。

2. 通过药物如何治疗该患者的消化不良症状?

  1. 可使用促动力剂,改善上腹饱胀、早饱感等,如多潘立酮10mg,每日3次,餐前30分钟口服。
  2. 可使用质子泵抑制剂,如奥美拉唑20~40mg,每日2次;或兰索拉唑30mg,每日1次,缓解上腹部疼痛,伴反酸、嗳气的症状。可联用一种抗酸剂,铝碳酸镁0.5~1.0g,每日3次,餐后1~2小时、睡前或胃部不适时服用。
  3. 可以使用复方阿嗪米特肠溶片75~150mg,每日三次,餐后服用,外源性补充消化酶,改善饱胀、食欲缺乏等症状。
  4. 若患者出现抑郁症状,可选择氟哌噻吨美利曲辛(黛力新)或5-HT4再摄取抑制剂改善患者心理状态。
  5. 必要时可选择疏肝理气,消食健脾类中药及组方如逍遥散等。

3. 除药物治疗外,如何改善该患者的消化不良?

  1. 帮助患者认识、理解病情,指导其改善生活方式、调整饮食结构和习惯。选用半流食或流食,如汤面、软米饭,应食用富含蛋白质、铁、维生素的食物,如牛奶、菇类、瘦肉、海参等海产品,少油少脂肪,烹饪时食物宜做得软烂,碎小一些,易于消化和吸收。
  2. 忌辛辣刺激和胀气不消化食物,忌坚硬油腻和过烫过冷的食物,进餐时忌饮水,以免稀释胃液,妨碍消化。
  3. 对患者进行心理辅导,消除精神紧张、不良情绪等,提高患者适应症状的能力。

(喻萍 李薇)

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