恶液质临床营养支持的实施方法

病例与思考

患者,女,53岁,2012年8月因胸腔积液就医确诊为左肺癌 (Ⅳ期,肺内转移,胸膜转移,脑转移),曾行静脉化疗及吉非替尼靶向治疗,后因疾病反复进展,体能状态下降停用抗肿瘤治疗。患者入院前1个月出现乏力,进食减少,近10天出现进行性吞咽困难,偶见呛咳,痰多且黏稠不易咳出,因进食减少致体重下降明显,体能状态极差,需终日卧床。患者虽意识清楚,但不愿说话,睡眠较差,每日睡眠2~3小时。体格检查示身高169cm,体重50kg,口腔溃疡,皮肤干燥,几乎触不到体脂和肌肉。

  1. 根据恶液质诊断标准,患者目前的BMI为17.5(50/1.692),体重下降明显(>2%),该患者可诊断为恶液质状态。那么对于这类恶液质患者,应该选择哪种营养支持方法进行治疗?
  2. 选择肠外营养和肠内营养治疗时的适应证和禁忌证?
  3. 这两种营养支持实施方法过程中的注意事项有哪些?

方法概述

恶液质患者营养支持的实施方法有肠外营养(parenteral nutrition,PN)和肠内营养(enteral nutrition,EN)。目前尚无充分的证据表明肠外或者肠内营养能够完全逆转患者的恶液质状态。一篇纳入了13项临床研究1414名营养不良肿瘤患者的Meta分析结果显示给予经口营养支持治疗并未改善生存率。而另一篇纳入15项研究的Meta分析提示给予相应营养支持治疗可以带来一定临床获益。最新一项在法国进行的多中心研究显示应用家庭肠外营养可以提高肿瘤患者营养指标及生活质量。目前的观点是给予临床营养支持治疗可以改善部分营养指标,如减轻体重下降,减少蛋白分解,增加体脂重量及维持氮平衡等。在营养支持小组的专业指导下给予膳食补充和营养支持治疗,可能给恶液质患者治疗带来获益。

肿瘤患者的恶液质状态被认为是影响患者生存的一项独立预后不良因素。对于恶液质患者来说,营养支持的目的并不是治愈肿瘤疾病,而是缓解症状及改善患者的生活质量。例如给予体重下降的恶液质患者营养支持治疗时,目的不是增加其体重,而是维持体重,使患者通过营养治疗,改善机体免疫状态和脏器功能,尽可能减少抗肿瘤治疗产生的毒性反应,从而达到改善预后的效果。

患者的恶液质状态越严重,生存时间可能就越短,从营养支持治疗中获益的可能性就越低。因此在下列情况时,不建议给予营养支持治疗:①患者接近临终状态,因为此时多数患者只需要极少量的水和食物来减少饥渴感,防止因脱水及血电解质紊乱而进一步加重病情。过度的营养治疗反而会加重患者的代谢负担,影响其生活质量。②患者出现生命体征不稳和多脏器衰竭时,原则上不考虑进行系统性营养支持治疗。

在营养支持治疗前,需要全面判定及评估患者全身营养和胃肠道功能状况,根据综合评估的结果制订营养治疗计划,再结合病情选择肠外或肠内营养途径进行治疗。在营养支持治疗实施的过程中,无论肠外或肠内营养治疗的患者,都需要密切监测出入液量、血电解质水平、是否合并水肿或脱水的症状和体征等,并根据监测结果及时调整营养支持实施方法及营养补充剂量。

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