病例与思考
患者,女,46岁,极度消瘦,因反复呕吐入院。入院时,意识尚清楚,精神差,不愿意讲话。体重明显下降,一年内下降16kg,最近几个月快速消瘦。近期进食量很少,常感饥饿,进食后腹胀、呕吐明显,只能进少量流质。自觉口干舌燥,活动明显不如平常,已卧床4天,未进饮食。体格检查发现患者十分虚弱,几乎触不到体脂和肌肉。口唇异常红润,头发干枯易脱落,皮肤干燥、无弹性。身高159cm,体重40kg。胃镜提示胃癌并幽门完全梗阻,留置胃管,引流出胃液500ml。根据2011国际恶液质专家共识诊断为恶液质状态。因幽门梗阻,行胃肠减压,不能进食,住院期间给予TPN,1周后精神明显好转,体力有所恢复,可在床上坐起持续30分钟以上。B超示肝脏多发转移灶。患者放弃手术及化疗,要求出院做HPN。
- 在实施家庭营养支持前,需对恶液质患者及家庭进行哪些评估?
- 对恶液质患者,如何选择家庭营养支持方式?
- 在实施家庭营养支持过程中,要注意哪些问题?
家庭营养支持的概念
随着营养支持技术的发展,在专业的营养支持小组(nutrition support team,NST)的指导下,病情相对平稳而需要进行营养支持治疗的患者,可以在家中接受营养支持,称家庭营养支持(home nutritional support)。家庭营养支持一般分为家庭肠外营养(home parenteral nutrition,HPN)和家庭肠内营养(home enteral nutrition,HEN)/家庭肠内管饲(home enteral tube feeding,HETF),合称家庭肠外、肠内营养(home parenteral and enteral nutrition,HPEN)。
目前研究数据,倾向于认为在家中进行营养支持,不仅可以大大减少费用,更重要的是减少医院环境的刺激,减轻焦虑,改善睡眠,和家人一起生活,使患者维持相对正常的生活状况,提高生活质量。然而,提供HPEN是一个复杂的过程,患者营养供给量需要根据其目前和既往的营养状况,以及现在疾病的情况确定。对恶液质患者营养治疗的目标应该是尽量减少瘦体组织丢失、防止微营养素缺乏,并恢复体重。能补足营养缺乏意味着良好的临床护理状况,已证明对患者的饮食教育能显著增加能量摄入。尽管提倡积极的营养治疗,但是也应区别对待,尚未证明积极的营养治疗对所有恶液质的临床结局,例如机会性感染、死亡的发生率以及生存质量等有影响。
家庭营养支持的现状
家庭营养支持20世纪 70 年代在美国兴起,由于能降低医疗费用、节省医疗资源、提高患者生活质量,得到医生和患者的认同,并逐渐得到政府的支持,80 年代迅速发展起来。据粗略统计,HEN支持率至少在100~500人/百万/年,美国目前有超过344 000人在使用 HEN。90年代,欧洲许多国家(德国、英国、荷兰、西班牙等)陆续将HEN纳入医疗保险范围,使家庭营养支持迅速发展和普及。在亚洲,家庭营养支持比较普及的国家是日本,HEN 属医疗保险范围。对于HPN,对英国、法国、比利时、意大利、波兰、丹麦、西班牙、德国欧洲8国141家HPN 中心调查,分别有2~30年的经验,共服务于934名HPN 患者,54%患者HPN 2年以上。
国内一些医护人员已经注意到HPEN的重大意义,也尝试对一些脑卒中、头颈部肿瘤、各种神经肌肉疾病导致的吞咽障碍或胃肠功能障碍患者进行家庭营养支持,并取得一定的效果。鉴于国内医疗体制的限制,社区医疗发展不够完善,缺乏相关管理、技术支持、服务组织及技术指南,HPEN仍处于摸索阶段。相信随着我国经济的增长和医疗水平的提高,尤其是营养支持水平的提高,将使HPEN尤其是HEN,能在家庭中安全进行,将有更多的患者选择HPEN。
家庭营养支持前的评估
为了确保HPEN 成功有效地实施,在HPEN前,NST需对符合家庭营养支持的患者进行全面评估,内容包括:
1. 疾病的评估:原发疾病治疗情况及一般情况,如生命体征、机体内环境。如是否有水电解质失衡,酸碱失衡;是否合并有高血压、高血脂、糖尿病、贫血,了解肝肾功能、心肺功能等。
2. 营养状况的评估:通过简单的身体测量,如身高、体重,计算体质指数粗略了解营养缺乏的程度;通过回顾性膳食调查、实验室检查、体格检查全面了解营养状况。
3. 胃肠道评估:详细了解胃肠道手术史,及解剖结构的具体改变,如手术切除的部位、切除肠管的长度,及剩余胃肠道的消化吸收功能。必要时,通过木糖吸收实验和定氮分析,了解胃肠道的消化吸收功能。
家庭营养支持方式的选择
根据评估结果,确定营养支持方式:自然饮食+口服补充营养制剂、自然饮食+管饲营养制剂、全肠内营养、部分肠内营养+部分肠外营养、全肠外营养。
单纯摄入不足,胃肠道功能正常能进食的患者,可在饮食基础上口服部分营养制剂;不能坚持口服补充,或口服不能达到要求者,可管饲营养制剂;对不能(如严重吞咽障碍),或不宜口服(急性重症胰腺炎、胃排空障碍、炎性肠梗阻)的患者,采用全肠内营养;胃肠功能障碍或肠道过短,不能耐受全肠内营养者,可经外周静脉补充水分或营养成分。
营养专业人员应参与家庭营养支持的全过程,包括患者的营养状况评定,营养需要量的制定,营养供给方式、营养途径、营养配方的选择,以及执行家庭营养的过程中教育培训、随访监测指导。
家庭营养支持的组织与管理
HPEN从医院开始,是肠内、肠外营养支持技术在家庭环境中的具体应用,不存在技术的难点。但是患者出院后需要有一个完善的服务体系和合格的知识、技术提供者,即使在欧美等HPEN广泛开展的国家,也存在不足的地方。
在英国,HPEN患者的需求通过以下 3 个方式解决:①医院服务(hospital-based service):出院前营养师建议患者所需的营养,相关设备由社区护理系统或国家卫生系统相关组织或厂商直接提供;②社区服务(community-based service):费用由社区支出;③商业服务(commercial hospital-home service):肠内营养液生产公司提供营养液、营养泵及热线电话帮助。营养处方由医生开出。在美国,提供HPEN的主要是持久医疗设备公司(durable medical equipment,DME),通常 DME将一个月的营养液和相关材料送到患者家中,他们只提供产品而不提供监测。此外,家庭输液公司也提供一部分 HEN 服务,但各家提供的监测和管理程度不同,家庭输液公司提供专业的HPEN服务,并有病例资料的记录。在德国、西班牙等地,一些大的中心医院有专门的NST,NST 医生决定患者是否适合HPEN,制订营养支持方案,并进行定期随访。而在我国,HPEN服务体系尚不完善,缺乏具备必要技术的社区医院和商业公司。
为保证HPEN顺利实施,需建立专业的NST,包括医生、营养师、护士、心理咨询师,甚至康复理疗师。对所有直接参与患者护理的人员,进行教育和培训,内容包括:营养需要和营养支持的指征、营养支持方式的选择(经口服、肠内和肠外)、道德和法律、益处和潜在风险。需完善HPEN临床路径,从患者的入选,到对疾病情况和胃肠道功能的评估及营养方案的制订、营养给予途径的选择、建立和维护,乃至对患者和护理者的营养知识和操作的培训、心理支持、生活方式辅导,定期监测、随访,减少处理的偏差,及时处理患者偏离路径的一些特殊情况如出血、电解质紊乱、发热、导管堵塞、感染等,保证家庭营养支持安全有效,降低患者并发症和再住院率。根据随访结果及时调整营养方案,以及决定营养支持的继续、变更及终止。
为了与家庭营养支持机构做良好的衔接,要求医生(或营养师)出具完善的出院营养记录,内容包括:①出院文件应记录肠内营养配方名称、给药途径、每次用量、速度,水冲洗,肠内喂养管的类型;②出院文件应记录肠外营养配方中,葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等给药途径、每次用量、浓度、应用时间安排、给药速度;③出院文件还应记录诊断,以及支持应用HPEN的临床体征,如体重下降、蛋白质储存消耗等,实验室检查如左旋木糖吸收、粪便脂肪量,以及已经用过的口服、肠内营养药或手术情况。
HPEN患者的监测次数和频度取决于支持的类型(肠内或肠外)、病情和患者状况,也取决于NST保健团队制订的管理计划。一般说来,接受HEN的患者的监测频度间隔比接受HPN者要少。对过渡喂养期的患者(自HEN到HPN,或 HPN到HEN或口服)随访和监测要经常进行,以保证顺利、成功地过渡,并确保提供充足的微营养素(维生素、矿物质)。患者监测可通过家访或通过电话联系来完成,用图表回顾来监测体重和实验室检查的改变会有助于调整监测方式。
家庭营养费用主要包括营养液和导管及消耗材料的费用。目前在美国 HEN46%来自医疗保健(medicare),17%来自医疗援助(medicaid),35%来自商业保险,其他 3%。Medicare有严格的要求,必须符合两点,首先患者需要长久或至少 90 天以上的肠内营养;其次患者必须有解剖或动力原因引起的肠功能障碍。商业保险的补偿程度依据合同不同有很大的差别,但营养液补偿价格通常都比市场低。在法国、德国、意大利、西班牙和英国,HEN所有费用由政府支付,在比利时、丹麦和波兰,患者必须负担全部或部分费用。美国公共医疗保险对HPEN的报销标准见表12-5-1。
表12-5-1 美国公共医疗保险对HPEN的报销标准
家庭肠内营养
使用家庭肠内营养的前提
HEN 成功有效的实施需要具备以下几个条件:
1. 适合 HEN的患者。基础疾病已完全稳定,可以接受家庭治疗。消化道有功能,经口摄食不能满足营养需求,可耐受70%以上肠内营养。预期肠内营养的时间在1个月以上;
2. 能定期获得营养液及消耗品(如输液管、营养泵、加热器等);
3. 能获得肠内营养相关护理的培训:如泵的管理、常见问题的处理,出现问题时知道如何紧急处理;
4. 有营养师定期评估营养状态和选择合适的营养制剂;有专业的NST监测临床情况、营养管理及是否需要继续肠内营养支持(包括在吞咽功能改善后,有语言治疗师评估口服饮食的安全性);
5. 能获得社会和家庭环境相应的支持,以保证HEN安全实施:家庭环境安全,且提供必要的设备条件,包括流水、冰箱、有温控的干燥储存设备;还要考虑患者的经济支付能力。
家庭肠内营养适应证
“如果肠道有功能,就使用它。”HEN可用于很多疾病,从吞咽障碍到短肠综合征。最短100cm空肠,150cm回肠的正常功能小肠、回盲瓣保留,是确保必需营养物质在胃肠道中的充分吸收的长度,没有机械性肠梗阻或胃肠道出血。在美国,HEN主要原因依次为:胃肠道症状;蛋白质能量型营养不良;营养、代谢、发育相关的综合征;肠道吸收障碍;口腔、食管疾病。
主要适应证如下:
1. 意识障碍 患者意识丧失,不能自主进食,而胃肠功能正常,可通过鼻胃管或经皮胃造口管,定时注入营养液或家庭自制的食物匀浆。
2. 口腔颌面部肿瘤影响进食的患者。
3. 吞咽困难 鼻咽部肿瘤放疗后,颈部肌肉僵硬,吞咽反射丧失,食管胃术后食管气管瘘或食管狭窄,可经皮胃造口管定时注入营养液或家庭自制的食物匀浆。
4. 严重营养不良 这类患者往往全身状况差,食欲差,虽能进食,但食物的质和量不能保证。普通饮食不能维持体重时,应给予肠内营养补充,可选择口服补充营养素或经管饲营养。
5. 胃肠功能障碍 不能完全消化或吸收普通饮食,必须摄入预消化的营养品。常见的胃肠功能障碍有:①短肠综合征,小肠长度不足1米,正常饮食不能满足机体的需要,必须摄入易消化易吸收的营养制剂;②慢肠道疾病,如克罗恩病及严重的放射性肠炎;③胃排空障碍、胃瘫,可通过跨越胃幽门的小肠营养管给予肠内营养;④上消化道梗阻,可通过跨过梗阻部位的喂养管给予营养支持。
晚期肿瘤恶液质患者,是否应该对其实施营养支持,国际上一直存在伦理上的争议。例如,大多数胃肠道肿瘤患者由于肿瘤消耗、厌食或梗阻,不能进食或饮食不足而出现不同程度的营养不良,50%~90%的患者出现体重下降,体重下降是预后不良的因素,体重下降超过10%会增加发病率和死亡率。对肿瘤患者而言,大约有 20%~50%的肿瘤患者是死于营养不良,而非疾病本身。对于终末期肿瘤患者的营养治疗,恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识(2011),认为营养治疗可提高终末期恶性肿瘤患者生活质量,积极营养治疗为抗肿瘤治疗提供时间和机会,两者联合应有益于生存质量提高和生存期延长。但是重度蛋白质-能量营养不良、恶液质患者中单纯的营养治疗既不能保持机体瘦体组织,也未提高患者的平均生存时间及远期生存。接近生命终点时大部分患者只需极少量的食物和水来减少饥渴感,过度营养治疗反而会加重患者的代谢负担,影响其生活质量,对终末期恶性肿瘤患者不主张采用高能量营养治疗获得正氮平衡或氮平衡。
对于恶液质尤其身患绝症的患者选择HEN时,应考虑患者和家人的意愿。明确需要解决的营养问题,营养方案需要与患者和他们的家庭讨论,并定期审查,随着条件的变化而更改。避免对营养不良进行过度治疗,过度治疗可能降低患者的生存质量。当然,营养状况与生存质量之间的关系是这些患者中的关键问题。因此,给这些患者提供适当的营养支持和姑息治疗,是改善生存质量的目标之一。
家庭肠内营养实施注意事项
可以参考第十节营养疗法中关于肠内营养的内容,以综合评价喂饲管的放置、配方食品的选择和逐渐增加喂饲量等内容。确定喂养方式时,应充分考虑患者/护理者的生活习惯和活动间隔。家庭肠内营养推荐永久性造瘘管、标准复合配方或常规营养素浓度的配方、间歇重力滴注,如需应用特殊疾病的专用配方或要素膳,需符合适应证。
1. 途径的选择
成功的HEN 需要安全舒适的输入途径。经常或长时间因为管道问题中断营养输入会挫伤患者、照看者的信心并导致再住院。应考虑管道放置的位置和选择的类型、管径的粗细,以减少并发症。选择导管时医生需考虑肠内营养支持的时间长短、疾病情况(如胃排空能力及误吸的可能性等)和意愿、使用的营养液类型、黏稠度、输入的量和速度。胃肠功能正常、意识清楚的患者可口服补充营养液。有 5 种方法放置肠内营养管:经鼻放置到胃、十二指肠、空肠,手术置管、内镜下经皮放置胃造口管(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)、腹腔镜下置管及放射线下置管。
鼻胃(肠)管适宜短期(<6周)使用,简单、无创,易操作,费用低,可在家中进行,但需X线证实位置,且容易移位。其对鼻咽部和食管黏膜产生压迫,长期使用可导致咽炎、鼻出血、中耳炎,甚至引起头痛不适,国外HEN中比较少用。目前多用于清醒、能及时发现处理移位的情况,也用于小婴儿。对胃排空障碍、食管反流、意识障碍、有误吸史的患者,推荐使用鼻十二指肠、鼻空肠喂养。对高位小肠瘘患者,将喂养管在X线下送到瘘口远端,利用远端的小肠消化吸收肠内营养。
手术、内镜下、腹腔镜下及放射线下置管,用于需较长时间甚至终生营养支持的患者。患者舒适,不影响外观,不易移位,管径较粗不易堵管,PEG 或经皮内镜下空肠造口术 (percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ),在全世界广泛使用,包括美国胃肠学会推荐,对需要肠内营养支持可能大于30天的患者,采用 PEG 或 PEJ。对胃幽门梗阻或胃排空障碍、意识障碍的患者可经PEG放置空肠喂养管PEGJ或术中直接放置空肠造瘘管。上述置管方式有创,有一定的并发症,如切口渗液、感染、肉芽生成等,熟练的操作和细致的护理可减少并发症。如果鼻饲管耐受良好,营养支持的时间在3个月以内也可使用鼻饲管。
2. 营养液的选择与配制
HEN 同样需根据患者的特点选择营养液,胃肠道的消化吸收能力是决定营养液选择的主要因素,还需要考虑患者的营养状态/疾病状况、胃肠道功能、肾功能、液体耐受性/电解质平衡及输注途径、经济情况等。
标准配方肠内营养液能满足绝大部分患者的需要。为避免乳糖不耐受,大多数肠内营养液不含乳糖或仅含微量的乳糖。标准配方为整蛋白制剂,适用于消化功能正常患者。标准配方有调味和不调味之分,不调味的营养液多为等渗(280~320mmol/L)。调味营养液渗透压增加,容易引起腹泻。
高能量密度营养液 1.5~2.0kcal/ml,用于需要高能量或需限制液体的患者。高蛋白配方用于蛋白需要量增加的患者或蛋白需要正常而能量需要减少的患者。蛋白质占能量的 20%~25%,而标准配方为14%~16%。膳食纤维配方营养液中的膳食纤维能吸收肠道粪便中的水分控制腹泻,同时也能增加粪便的容量预防便秘,可预防和调整腹泻及便秘,需要长期肠内营养的患者建议使用含膳食纤维的营养液。
预消化型营养液适用于胃肠功能障碍,消化吸收功能不全的患者。营养液中小分子多肽代替整蛋白,碳水化合物来源于低聚糖或糊精-麦芽糖复合物。脂肪由能促进吸收的中链脂肪酸(mediumchain fatty acids,MCT)和提供必需脂肪酸的长链脂肪酸(long-chain fatty acid,LCT)混合组成。
特殊配方膳适用于有特殊器官功能障碍患者,现有肺病、肾病和肝病型,需要有临床医生的严密监测。
家庭匀浆膳是将普通食物如肉、鸡蛋、新鲜蔬菜等加工处理后,用食物粉碎机研磨搅匀后,制成匀浆饮食,含有自然食物中的所有营养素,花费少,且可以根据患者的需要挑选合适的食物。适用于消化道功能良好,而不能经口摄食的患者,如仅仅是吞咽功能障碍。缺点是稠厚,需推注,费时,易堵塞喂养管,并且自行配置的匀浆膳食营养密度难以达到标准配置要求。目前家庭匀浆膳已逐渐被商业膳代替。
商品营养剂有水剂和粉剂,水剂使用前直接摇匀,粉剂现配现用,一般根据说明一次配250~500ml为宜。尽可能配制均匀,无硬块或大的颗粒。家庭自制匀浆膳可将一天的食物搅碎煮熟,放在冰箱备用。
3. 喂养方式的选择
喂养方式有定时推注、重力滴注和输液泵滴注3 种方式。每种方式各有优缺点,需要考虑时间的花费、活动的方便、费用及并发症的预防(如误吸和腹泻)。
间歇重力滴注一般推荐作为家庭环境中轻松的给药方式,比较接近生理和日常饮食模式。分为采用循环重力滴注或持续重力滴注的方法。循环滴注一般选择白天,便于护理。对胃肠功能差者可选择24小时持续滴注。
对于有误吸风险的老人和儿童、胃肠功能障碍患者和夜间输液的患者推荐使用营养泵。年轻能活动胃肠功能正常的患者,没有必要使用营养泵。
定时推注,即用注射器一次给与150~300ml的营养液,每天6~8次。有误吸和反流的危险,因此只建议在年轻患者中使用。
4. 并发症的处理
肠内营养易出现的问题有:腹泻、腹胀、便秘。
腹泻的原因很多,最常见的原因有输注速度过快,肠道来不及吸收,营养液在配制过程中污染,营养液的温度过低;其次胃肠功能障碍,分泌的消化液或消化酶不足,不能将营养液进一步消化为可吸收的成分;此外,全身情况差,如严重低蛋白血症造成肠道水肿等亦可造成腹泻。因此,需要配制合适浓度的营养液,配制过程应注意清洁卫生,严格消毒。营养液要保持适当的温度,从冰箱拿出来的营养液要加温,冬天营养液要保持温度在30~40℃之间,可根据情况采用热水袋、热水瓶或专用加热器;对胃肠功能差,消化酶不足的患者可添加消化酶制剂;全身情况差的患者最好入院治疗。轻度的腹泻可很快改善,严重而持久的腹泻需要咨询医生,服用抗腹泻药物,必要时入院治疗。
腹胀是指消化道积气积液,不能有效排空。常见的原因有营养液污染,细菌将营养液发酵;营养液输入过快,胃肠道来不及排空;胃肠道动力障碍,不能将食物往下推移;或胃肠道存在各种原因导致的梗阻。因此,需要控制输入速度,尤其是经空肠输入者,必要时采用输液泵,同时保证营养液无污染,对胃排空障碍者,轻者可服用胃动力药促进胃排空,重者应采用经肠的喂养管。存在病理性梗阻的患者必须住院治疗解除梗阻。
便秘是由于营养液中缺乏膳食纤维或者摄入的水分不足,也与不良的排便习惯有关。因此,需要调整营养液配方,增加膳食纤维;增加水分;养成定时排便的习惯。
5. 常见故障的处理
肠内营养期间常见的故障有管道移位、堵塞、脱落、断裂等。
管道移位是指喂养管由于牵拉、剧烈咳嗽、呕吐、或固定不牢固等原因导致管道移出。因此,应在管道与身体接触的部位做好标记,胃管移位可自行用手将其送回胃内;而肠内管道若移位到胃内,可能会由于本身的疾病而引起一些不适,如胃排空障碍的患者会出现胃胀,必须到医院在胃镜的辅助下重新放回胃内。
鼻胃管脱落者可自行缓慢插回胃内,一些不能忍受鼻咽部刺激的患者往往不能完成,可到附近社区医院重新插胃管。鼻肠管脱落必须到专门的医院重新放管,胃造瘘管或肠造瘘管脱落将管道冲洗干净后顺着瘘口缓缓放入后再到医院处理,以免瘘口收缩,影响放管。
管道堵塞最常见,与管道的粗细、营养液的黏稠度、给药等有关,而管道恰当的冲洗非常重要。家庭自制匀浆膳容易引起管道堵塞,将食物完全搅碎,制成匀浆,需进行过滤。每次输入营养液、经喂养管给药前后均须用30ml温开水冲管,防止管道堵塞。一旦堵塞可用温水反复冲洗,但须防止压力过大导致管道破裂,不能疏通者须重新置管。
由于管道材料使用时间过长,或不正确的护理如管道堵塞反复冲洗若压力过大,可引起管道断裂或渗漏,一旦如此,应及时更换管道。
6. 监测
HEN尽管相对安全,但如果没有有效的监测和及时的处理,仍存在安全问题,NST定期随访,是HEN能顺利进行的重要保证。
可根据患者情况预先制订期随访计划,刚开始家庭营养时,由于患者对营养支持操作不熟悉,易焦虑,3 天内应进行 1次随访,出院后第 1 周时再进行 1次随访。患者逐渐熟悉各种操作后,可以适当延长随访的周期,最后改为半年随访1次。若患者存在肠液丢失、胃肠功能障碍要酌情增加随访。
随访内容包括疾病情况、营养支持情况评估及影响因素的评估。家庭随访时要了解营养支持进行的实际情况,纠正不恰当的地方,监测患者的体重变化,并根据需要抽血了解患者的营养状况、肝肾功能、电解质等情况,若发现异常,应及时调整营养处方,复查直至恢复正常。患者出现任何不能解决的不适或并发症如疼痛、管道的移位、脱落等,患者及家属应随时和NST的成员取得联系,及时解决。随访时同时评估患者的精神状态、心理问题、睡眠情况、活动情况及家属的态度等影响营养支持效果的因素,并及时疏导及处理。对病情平稳的患者,临床监测只要每 1~2个月称体重了解体重的变化,观察对营养液是否耐受(腹泻、呕吐、恶心、腹胀、腹痛)。对一些较复杂的患者要注意液体的摄入,并需要实验室的检查以了解机体的内环境改变及营养状态的改变。
7. 终止
每次随访,家庭NST的成员需要对患者进行阶段性评估,以决定下一阶段营养支持的继续、变更或终止。有些患者可能需肠外营养;有些患者可逐步恢复口服饮食,停止肠内营养。喂养管可试行夹闭一段时间后拔除。鼻胃管和鼻肠管可自行拔出,拔除时需将管道夹紧,管道末端到咽喉部时要屏气,防止管道内液体滑入气管。胃造瘘管和空肠造瘘管应去医院胃镜辅助拔除。
家庭肠外营养
HPN 用于恶液质的患者,可以改善能量平衡、身体成分、运动功能和生活质量,以及延长生存时间。家庭肠外营养技术要求较高,有可能发生较严重的代谢并发症,需要专业人员的密切监测,国内使用较少。
使用家庭肠外营养支持的前提
符合下面条件者推荐使用家庭肠外营养:
1. 由于吸收功能减退,或营养液不能通过消化道传输,造成消化道功能严重下降,经口服或肠内营养不能维持正常营养状态。
2. 由于消化道不可逆损伤,造成肠道功能下降,经口饮食仅能满足部分营养需求。
3. 营养素必须提供能量20~35kcal/(kg•d),蛋白质0.8~1.5g/(kg•d)。
4. 最终的葡萄糖浓度不低于10%。
5. 患者临床症状稳定,水电解质状况稳定。
6. 通过肠外营养,能量、蛋白和液体的需求可达到要求。
7. 患者及其护理者同意应用肠外营养,且体力、心理、认知上做好家庭肠外营养的准备。
8. 预期的肠外营养费用能够被医疗保险报销,足够满足营养目标。
9. 能耐受肠外营养。
10. 家庭环境安全,且提供必要的设备条件,包括流水、冰箱、有温控的干燥储存设备(表12-5-2)。
表12-5-2 家庭肠外营养的家庭环境评价标准
11. 已考虑经济支付能力和保险安排。
12. 可以进行监测,静脉营养相关的问题能得到解决。
家庭肠外营养适应证
家庭肠外营养支持适用于不能通过肠内摄入满足其营养需求,并且能够在院外长期接受肠外营养治疗的患者。无治愈可能的肿瘤患者,如果不能经口服或肠内满足营养需求,有因营养不良死亡的风险,可以应用HPN,停止肿瘤治疗不是HPN的禁忌证。
PN是肠功能衰竭患者摄入足够营养,长期维持生命的手段。HPN能够维持患者的生活质量和促进康复。肠衰竭定义为由于肠吸收减少,需要补充营养与水、电解质以维持健康与(或) 生长的状况。
家庭肠外营养实施注意事项
1. 途径的选择
家庭静脉营养的给入通路,必须选用使用中心静脉导管建立永久性通道,推荐应用可置入性输液港 (venous port access,VPA),经周围静脉穿刺中心静脉置管(peripherally inserted centralcatheters,PICC)只供短期使用,不推荐用于HPN 患者。
2. 营养液的选择与配制
HPN溶液常规由糖类、蛋白质、电解质、维生素、矿物质、微量元素、药物和无菌水组成,脂肪每日通过全合一(total nutrient admixture,TNA)加入PN溶液给予。
成人平均每天最低需要大约100g葡萄糖,以避免产生酮体及酮症酸中毒。葡萄糖的最大耐受输入量为5~7mg/(kg•min)。肠外营养液中糖类以葡萄糖的形式供给。干粉葡萄糖供能4kcal/g,水合葡萄糖供能3.4kcal/g。葡萄糖有5%、10%、25%、50%等不同浓度制剂,以满足临床需要。
脂肪乳等渗,由大豆油或大豆/红花油长链甘油三酯组成。脂肪乳现有10%(1.1kcal/ml)、20% (2kcal/ml)、30%(3kcal/ml)规格。长期HPN治疗(>6个月),通过静脉提供脂肪不应超过1g/(kg•d)。必需脂肪酸供应应达到能量的4%,以防止缺乏。每周1次静脉供给20%脂肪乳500ml,可以满足需要量。也可以每周3次静脉供给,10%脂肪乳500ml 或20%脂肪乳250ml。来自脂质的能量<30%,且推荐输注速度<1g/(kg•d),可以减轻副作用。
蛋白质需求量取决于年龄、营养状态、体力活动、代谢和应激、肝肾功能。非应激成年HPN患者需要氨基酸或蛋白质0.8~1.0g/(kg•d),总能量通常应为 20~35kcal/(kg•d)。对于危重病,蛋白质1.2~1.5g/(kg•d)。稳定期患者肠外营养配方:300kcal非蛋白能量供给1g氮。应激期患者肠外营养配方:100~150kcal非蛋白能量供给1g氮。
恶液质患者肠外营养每日摄入维生素的原则见相关章节。商业上提供多种维生素(multivitamin infusions,MVI)输注液或单种维生素制剂(除了生物素、泛酸、核黄素、维生素A、维生素E)。稳定性受阳光、温度、pH、储存时间、溶液性质影响。应该在每日输注前额外加入。
恶液质患者肠外营养每日摄入微量元素的原则,商业上提供不同的输注合剂或单种微量元素制剂。对大多数患者,电解质应用标准剂量。通常每天成人电解质需求量为:Ca 10~15mEq;P 20~40mM;K1~2mEq/kg;Na 1~2mEq/kg;Mg 8~20mEq。电解质紊乱继发于疾病、器官功能障碍、消化道丢失、服用药物和其他处理的电解质紊乱,通过注意可能的原因,进行仔细监测,调整肠外营养液的应用来治疗(表12-5-3)。
表12-5-3 电解质紊乱的病因与肠外营养治疗
液体一般<1ml/(kcal•d),30~35ml/(kg•d),每日出量(允许每日1.5~2L尿)加500ml不显性丢失,减去除了PN以外摄入的任何液体。当肾性、呼吸性和皮肤性失水及消化道失水(瘘管、引流管、鼻胃管抽吸、脂泻、造口术) 时,液体量需量增加。当肾、肝或心脏功能衰竭时液体需求下降。如果需要,监测出入量记录、实验室数据(钠、氯、血尿素氮、肌酐、白蛋白),体重变化、脱水状况的体征,以调整液体供给。
全合一是将葡萄糖、氨基酸和脂质混合,装在一个容器内,供静脉给药用的结合物,TNA降低了外来污染的危险,减少了护理和配药时间,改善了患者的顺应性。
肝损害是HPN实施中常见的并发症,主要与HPN组成成分以及基础疾病或并存的肝脏疾病有关。脂肪/葡萄糖供能比例不应超过 40∶60,脂肪不应超过1g/(kg•d)。应避免一切形式的过度喂养。
3. 输注方案
HPN一般输注12小时或14小时,推荐使用输液泵循环输注。
4. 监测
表12-5-4 肠外营养实验室监测数据
HPN应监测:每天的体重,每天的摄入量与排出量(如果经口摄入,应记录营养素摄入),是否按规定(不超过48小时)更换管道、吊袋和过滤器,实验室检查数据(表12-5-4),临床情况变化包括酸碱平衡、医学治疗、药物-营养素相互作用、消化道功能和丢失、主要脏器的功能及发热,以及营养治疗的持续目标。建议每次随访都应监测生化和人体测量学指标,微量元素和维生素建议6个月测一次。通过双能X线扫描骨矿物密度每年测一次。
家庭营养维护与指导
通常在出院之前,由NST成员对患者和护理人员进行营养支持的相关教育,包括营养输注技术和营养管道的常规护理,泵的使用,常见并发症的监测、预防和处理,可能出现的问题及应对方式,保证患者任何时候出现问题都知道如何联系NST成员。
家庭肠内营养指导
一般由营养师和主管护士共同负责家庭管饲喂养的教育。当不止一个专业人员负责家庭管饲喂养教育时,必须应用教育计划检查单,以确保在患者出院前了解到所有的必需知识,涉及各学科间的家庭肠内营养教育清单模式见表12-5-5,提醒患者和护理人员任何出院前教育未涉及的内容,应该与NST成员联系,以便顺利完成到家庭喂养的过渡。
表12-5-5 家庭肠内营养教育清单
家庭肠外营养指导
家庭肠外营养的患者在出院前,需要接受专业人员的一系列强化训练教育,教育很复杂,为确保教育效果,推荐一个学习流程图(表12-5-6)。教育患者和(或)照看者应该包括:家庭肠外营养的基本原理、感染控制,包括合适的无菌技术和洗手方法、合适的输注技术、合适的通路入口护理、开启静脉管和过滤器、在应用之前评价静脉溶液、应用输注泵并用持续输注技术、混合添加物到主要输液袋中、输注速度和安排、持续的监控(包括血糖、其他实验室检查、体重、体温)、储存静脉营养产品、安全问题包括处理好利器和检查营养产品有效期、并发症(感染、导管梗阻、营养不良、液体量过多或缺乏、低血糖或高血糖)、突发事件的联系。
家庭营养支持的维护
(1) 口腔护理:即使没有经口摄入食物,口腔护理包括刷牙,牙线剔牙、漱口,保持牙龈完整。
(2) 肠内喂养管的维护:插管处应该每天用肥皂、流水做一般清洁。指导新胃造口和空肠造瘘喂养的患者,在插管的前72小时应用去污剂或稀释过氧化氢/水,随后用抗生素药膏。插管口周围应用干净的敷料,并用带子绑牢。痊愈后,不再需要敷料。如果发现瘘口周围有脓性排泄物、发红、触痛、或渗出,应通知家庭保健护士或主要的保健专业人员。
表12-5-6 家庭肠外营养教育清单
来源:Gorski LA. TPN update:making each visit count. Home Healthc Nurse,2001,19(1):15-21,quiz 22.
(3) 肠外通路的维护:HPN的预后主要取决于基础疾病,但与HPN本身相关的不良结局问题主要来自导管和静脉。根据通路入口的类型决定采取适当的维护方式,保持入口处清洁、干燥,覆盖适当的敷料。见关于ESPEN中心静脉导管的处理原则。
(马爱勤 王蔓 葛声)