恶液质肠外营养支持

肠外营养是指通过静脉为无法经胃肠摄入和利用营养素的患者提供包括糖类、氨基酸、脂肪、维生素及矿物质等在内的营养素,以促进合成代谢,抑制分解代谢,从而维持结构蛋白功能的营养支持方法。

肠外营养的适应证和禁忌证

无胃肠道功能或胃肠道不能充分吸收营养物质以满足机体营养需要的患者可选用肠外营养,但当胃肠道功能恢复,或肠内营养治疗可以满足患者能量及营养素需要量时,需立即停止肠外营养治疗。恶液质患者出现血流动力学不稳定,或合并肝肾衰竭或严重胆汁淤积或严重水电解质紊乱时禁止应用肠外营养。

肠外营养成分和作用

肠外营养成分主要包括七种营养物质:水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、维生素、微量元素及电解质。肠外营养制剂就是将这些机体所需的营养物质按照一定比例和输注速度直接经静脉输注入体内的制剂,它能够保证患者获取足够的能量,合成和修复机体所需的脂肪酸、维生素、氨基酸、电解质和微量元素,使患者在不能或不能充分从胃肠道摄取营养的情况下,仍可维持良好的营养状况。

葡萄糖

葡萄糖是人体的主要供能物质,在体内利用率高,能被所有器官利用。例如大脑、红细胞等器官组织仅能依靠葡萄糖作为能源物质。临床上常用的葡萄糖溶液的浓度有5%、10%、25%、50%等,其中以高浓度葡萄糖溶液更为常用(25%~50%)。如需输注高浓度葡萄糖溶液,因其渗透压较高应选择经中心静脉途径输注,以避免引起周围静脉血栓性静脉炎。由于机体利用葡萄糖能力有限,过量补充葡萄糖可能使多余的糖转化为脂肪而沉积在肝脏组织内而影响其功能,可能引起脂肪变性;过快输注葡萄糖可引起高血糖、糖尿甚至高渗性脱水。目前已不主张单用葡萄糖作为能源物质,而是与脂肪乳剂合用以减少葡萄糖的用量。

脂肪

肠外营养中所应用的脂肪乳剂是以红花油或大豆油为原料,经磷脂酰胆碱乳化制成,与人体内的乳糜颗粒相似,只是缺少载脂蛋白外壳的脂肪乳剂。经静脉输注入体内后,脂肪乳剂颗粒立刻与游离胆固醇载脂蛋白和胆固醇酯结合,使其在组成结构与代谢上与人体乳糜微粒非常相近。脂肪乳剂的成人用量是1~2g/(kg•d),临床上常与葡萄糖联合应用,以提供30%~50%的日需要总能量。因此脂肪乳剂是肠外营养中非常重要的营养治疗复合物。临床上常用的有10%、20%和30%脂肪乳制剂。20%脂肪乳剂所含的磷脂量与等容量的10%脂肪乳剂相同,而含能量增加一倍。因此,在提供相同能量时,用20%脂肪乳剂可使磷脂摄入量减少,避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。因此,入水量受限制患者(如心、肾功能不佳的水肿患者等),选择20%脂肪乳剂更为合适。

静脉输注脂肪乳剂需注意输注速度,输注速度过快可能出现如畏寒发热、心悸、呕吐等急性反应。通常10%脂肪乳剂在最初15~30分钟内,输注速度最好小于1ml/min,30分钟后可逐渐加快输注速度。对于脂肪代谢紊乱、动脉硬化、肝硬化、血小板减少等患者应慎用脂肪乳剂。

氨基酸

氨基酸是构成机体蛋白质的基本单位,分为必需氨基酸和非必需氨基酸。复方氨基酸是人工合成的结晶左旋氨基酸,根据临床不同需要配制成相应的模式。复方氨基酸溶液除了可提供能量外,最主要是提供氮源,维持机体正氮平衡,促进体内蛋白质合成、组织修复及合成酶和激素。因此,氨基酸溶液是肠外营养的基本供氮来源。复方氨基酸溶液具有高纯度、利用率高、含氨量低、不良反应少等特点。临床上常用的复方氨基酸溶液主要分为2大类。第一类是平衡氨基酸溶液,根据人乳、鸡蛋白氨基酸成分配制,适用于大多数患者。第二类复方氨基酸溶液,其配方根据不同人群的治疗需要所配制,如肾衰用、肝病用和严重创伤、感染等应激用氨基酸溶液等。近年来,谷氨酰胺、精氨酸等几种特殊氨基酸在营养支持中的作用也被众多学者关注,相关详细内容请见本书第十四章。

维生素及微量元素

维生素参与糖、脂肪、蛋白质代谢及人体生长发育、组织创伤修复等生理过程。肠外营养时通常需提供生理需要量。目前用于肠外营养的维生素注射液多为复方制剂,临床上常用的有水溶性维生素及脂溶性维生素等静脉用制剂。多种水溶性维生素因阳光照射后可变性降解,应用时需考虑加用避光装置。

微量元素参与酶、核酸、多种维生素和激素的生理作用,而其血液浓度并不一定反映其在组织中的含量、生物活性及平衡状况。因此,肠外营养中微量元素的需要量较难确定。对于接受全肠外营养4周以上的患者必须要补充微量元素。常用的复方微量元素制剂内一般都含有铜、锰、锌、铁、氟等成人每日正常需要量。

水及电解质

肠外营养的液体需要量基本上为1ml/kcal,成人以每天约3000ml为宜。电解质在无额外丢失的情况下,钙、镁、钠等电解质按生理需要量补充即可。电解质的每天静脉基本用量为氯1.3~1.9mmol/kg、钠1.0~1.4mmol/kg、钾0.7~0.9mmol/kg、磷0.15mmol/kg、钙0.11mmol/kg、镁0.04mmol/kg。临床上常用的电解质溶液有生理盐水、林格液、10%氯化钾、10%氯化钠、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁等,必要时碳酸氢钠、谷氨酸钾、谷氨酸钠等也会选用。电解质的每日补给量在计算每日生理需要量和额外丢失量基础上,还需要根据患者病情,血、尿等实验室定期监测结果及时进行调整。

肠外营养制剂的输注方法

连续均匀输注法

将全天计划应用的营养制剂在24小时内均匀输注,进行这种输注方法时最好选择应用输液泵。由于能量、氮源及其他营养物质的供应处于连续均匀状态,胰岛素的分泌也比较稳定。在输注速度的波动范围在±15%时,血糖值不会有较大波动,发生高血糖或低血糖概率较小。但由于血清胰岛素持续处于高水平状态,阻止了脂肪分解,反而进一步促进糖原和脂肪合成。因此,可能出现肝大和脂肪肝,部分患者还会出现肝功能指标异常(如肝酶和胆红素水平升高)。

循环输注法

将全天计划应用的营养液在12~18小时内输注。这种输注方法的优点是减少连续输注时肝脏毒性的产生,使患者白天可以正常活动,使其生活质量得到了改善。该输注方式适用于需长期接受肠外营养支持的患者,尤其是实施家庭肠外营养支持治疗的患者。因该输注方法需在12~18小时内输注大量液体,在应用前需系统评估患者的心血管功能。但是该方法不适用于感染和代谢亢进的患者。原因是这类患者的分解代谢持续进行,需持续补充能量及营养。

肠外营养的输注途径

根据病情和输注营养制剂的内容,肠外营养的输注途径主要有经中心静脉和经外周静脉两种。以高渗葡萄糖为主要热源的患者(目前较少应用)需选择经中心静脉输注。以葡萄糖和脂肪乳剂作混合热源者可选择经外周静脉输注。患者预计营养支持时间较短(<2周)或中心静脉置管困难时可选择经外周静脉输注。

通常肠外营养制剂中不主张加入其他药物,如抗生素、止血剂、强心剂等。使用这些药物时通常需由另外静脉途径输注。但因病情需要限制出入液体量,或其他静脉途径很难保证时,也可能不得不将各种药物加入肠外营养制剂中一并输注。目前虽已有关于肠外营养制剂和各种药物相关配伍禁忌的报道,但因尚无明确结论,在临床应用中还应尽量避免混合使用。

肠外营养制剂的配制

分瓶配制输注

分瓶配制输注就是将营养液以单瓶的形式分别输注进入体内。通常是将高渗葡萄糖加入到等渗葡萄糖溶液中,有时可适量加入一些矿物质制剂作为一组液体。也可将脂溶性维生素和水溶性维生素制剂共同加入脂肪乳剂中进行输注。而氨基酸制剂中则可加入微量元素制剂。矿物质可另外加入氯化钠溶液中进行输注。分瓶配制输注的优点在于操作较为方便,不受专业设备等条件限制,且多采用外周静脉途径,对操作技术要求不高,适宜于短期肠外营养患者使用。缺点是各种营养物质非同步进入人体,不符合机体的生理要求,不利于机体对营养物质的利用和代谢,且容易出现一过性的高血糖、高钾血症、高氮质血症、脂肪超载综合征等不良反应。

“全合一”营养制剂的特点

近年来伴随着营养支持治疗的不断发展,更多学者建议将各种营养物质同时输注使营养素能被机体更好地利用。这种将各种营养物质混合置于一体的肠外营养制剂称为“全合一”营养制剂(total nutrients admixture,TNA)。

“全合一”营养制剂的优点是:

  1. 经济效能高:简化肠外营养输注步骤及管道设施;减轻护理工作量;减少配制时间;减少了医疗费用(费用可总体下降约25%);可将配制好的TNA制剂配送至家庭使用。
  2. 科学性增加:各种营养成分同时均匀输入,代谢利用率更好;采用合理的糖脂能量比,提高了葡萄糖及脂肪的利用率;各种营养成分混合后使某些高渗溶液的渗透压降低,增加了经外周静脉途径进行肠外营养治疗的可能性;促进正氮平衡,有研究显示应用TNA制剂比分瓶输注能够更快达到正氮平衡。
  3. 安全性提高:TNA制剂配制于高分子材料(无毒聚氯乙烯、醋酸乙烯)制成的3L输液袋中,输液时不需要空气进入容器,减少了营养液的污染,避免发生空气栓塞;营养制剂统一配制,稳定性较好,减少营养制剂受到污染的机会;输注只需一根导管,降低了导管性感染的风险;减少败血症、血栓性静脉炎等并发症的发生率。

“全合一”营养制剂的配制方法

TNA制剂的配制需按无菌技术要求操作,在具有层流装置的超净工作台进行。操作前需将所需药品、输液袋等准备齐全,并检查其包装是否完整,有无破损等情况。用75%酒精擦拭层流罩、操作台面及药瓶。准备完毕后,操作人员洗手,穿上隔离衣,戴上无菌手套、口罩、帽子后开始配制。

TNA制剂的配制顺序:

  1. 将电解质溶液分别加入葡萄糖溶液及氨基酸溶液内;
  2. 将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内;
  3. 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内:
  4. 将葡萄糖液与氨基酸溶液混合加入3L输液袋内;
  5. 最后把脂肪乳剂缓缓混合加入3L输液袋内;
  6. 配制过程需一次完成,并不断加以摇动使其均匀混合,排出袋中多余空气;
  7. 检查输液袋有无渗漏,检查TNA制剂有无分层或颜色改变;
  8. 复核检查后,将TNA制剂移至层流台外贴上标签;
  9. 清洁工作台面,配制好的TNA制剂应在24小时内使用,暂不使用时应置于4℃环境下避光保存。

配制“全合一”营养制剂的注意事项

TNA制剂含有50多种化学物质,各种物质之间可能存在相互的理化作用,如钙与磷酸根可能产生不溶性磷酸钙沉淀;脂肪乳剂的不稳定性使它对所添加物质有较强的敏感性,如葡萄糖、电解质,甚至容器的材料都会对脂肪乳剂的稳定性产生影响;另外如光线、氧、温度等也会对TNA制剂的稳定性产生影响。总而言之,TNA制剂的稳定性是临床上最为关注的问题。在配制过程中需十分注意以下情况来保证TNA制剂的稳定。

  1. 磷制剂和钙制剂需先经充分稀释之后才能混合。肠外营养液中常常加入磷酸钾盐或钠盐及葡萄糖酸钙或氯化钙以供给机体钙和磷,但磷酸盐的磷酸根可与钙离子结合,形成不溶于水的磷酸钙沉淀,从而阻塞导管或终端过滤器的滤膜而影响营养支持治疗实施,同时由于磷酸钙的形成也减少了钙、磷的机体供给量。
  2. 胰岛素在混合营养制剂中性质稳定,可与各种静脉营养制剂配伍混合。
  3. 抗生素在营养液制剂的稳定性和抗感染力尚未获得广泛研究的充分证实。为确保输注营养制剂的安全性和有效性,目前主张不在混合营养制剂中添加其他药物,也不宜在经静脉输注营养液的线路中加入其他药物。如必须经营养制剂输注管道输注其他药物时,则应先暂停输注营养制剂,并在输入其他药物的前后,均用0.9%氯化钠溶液冲洗输液管道。
  4. 严禁同时或混合使用已知的与肠外营养液配伍禁忌的药物。当某种特定药物与营养液之间的相容性尚不明确时,应将该药物与营养液分开使用。
  5. 肠外营养制剂混合后都应仔细观察有无污染、颜色改变、粒子形成以及在混合及输注前有无油水相分离的现象。

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