恶液质肠内营养支持

肠内营养是指患者通过口服或管饲摄入不需消化或只需化学性消化的营养制剂,经消化道给予营养素使机体获得所需能量和营养素的营养治疗方法。

肠内营养的优点

1. 长期持续经胃肠道以外途径输注营养制剂,小肠黏膜细胞和营养酶系的活性可能出现退化,而肠内营养可以防止肠道细菌移位的作用。

2. 营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏,有利于内脏(尤其是肝脏)的蛋白质合成和代谢调节。

3. 在应用肠外营养支持治疗时,患者的心搏量和脏器血流量均会增加,代谢营养物质所需消耗的能量也随之增加。而在同样能量和氮水平的治疗下,应用肠内营养患者体重的增长和氮潴留均优于完全胃肠外营养。

4. 肠内营养对技术和设备的要求较低,医疗花费较少,操作简便,易于临床管理。

肠内营养的适应证和禁忌证

适应证

生命体征平稳而自主进食能力障碍者,如患者存在胃肠道功能,应以肠内营养为主。适应人群包括不能经口摄食者、经口摄食不足或存在胃肠道瘘等胃肠道疾病患者等。而某些胃肠道疾病适合应用肠内营养的原因在于营养素齐全且易于吸收。比如要素型肠内营养制剂不需消化,非要素肠内营养制剂较易于消化,即便是通过较短的或黏膜面积较小的肠道也可吸收。并且肠内营养制剂无渣或少渣,具有能够改善肠黏膜屏障功能,维持肠道正常菌群,促进消化液分泌及对肠道刺激较小等优点。

禁忌证

处于严重应激状态、机械性和麻痹性肠梗阻、上消化道出血、血流动力学不稳定者禁用或慎用肠内营养。顽固性呕吐、严重腹泻急性期、严重吸收不良综合征的患者均不宜应用肠内营养。对于严重吸收不良综合征和长期少食且体能衰弱的患者来说,在给予肠内营养之前应先进行一段时间的肠外营养治疗,以改善其肠道酶的活性及黏膜细胞状态。而对于存在空肠瘘的患者,由于缺乏足够的小肠吸收面积,不论在瘘口的上端或下端喂养均有困难,也需谨慎使用肠内营养,以免加重病情。

肠内营养制剂

根据肠内营养制剂的组成不同可分为要素型肠内营养制剂(elemental diet)、非要素型肠内营养制剂(non-elemental diet)、组件型肠内营养制剂(module diet)和特殊应用型肠内营养制剂(表11-1-1)。肠内营养制剂也可根据营养素含量及能量类型特点进行分类。(表11-1-2)。

表11-1-1 各类肠内营养制剂特点

各类肠内营养制剂特点

表11-1-2 各类肠内营养制剂能量类型特点

各类肠内营养制剂能量类型特点

1. 要素型肠内营养制剂:要素型肠内营养制剂的成分为单体物质,包括氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物。在要素型肠内营养制剂的基本构成中,氮源是2~3个氨基酸残基的短肽,碳水化合物是淀粉水解而成的麦芽糖糊精,脂肪可为长链多不饱和脂肪酸或中链脂肪酸。

2. 非要素型肠内营养制剂:非要素型肠内营养制剂,分为整蛋白为氮源的非要素整蛋白膳食和采用天然食物经捣碎器捣碎并搅拌后制成的匀浆膳食。

3. 组件型肠内营养制剂:组件型肠内营养制剂是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂,又称不完全制剂。包括蛋白质组件、脂肪组件、矿物质组件等。

4. 特殊应用型肠内营养制剂:特殊应用型肠内营养制剂兼具营养支持和治疗的双重作用,其中包括创伤用型肠内营养制剂、糖尿病用型肠内营养制剂和肺疾患用型肠内营养制剂等。

肠内营养的输入途径

肠内营养的输入途径有口服、鼻胃管、咽造口、胃造口、空肠造口等多种方法,临床上应用最多的是鼻胃插管和空肠置管两种途径(图11-1-1,图11-1-2)。

鼻胃管喂养途径

留置鼻胃管是恶液质患者营养支持治疗的重要措施之一。胃管主要用来进行鼻饲,输入每天必需的营养物质来维持人体的正常代谢和机体运转,也可以注入植物油等,以帮助胃肠蠕动,促进排便排气等。

鼻胃管喂养途径的优点是胃的容量大,对营养液的渗透压浓度不敏感,适用于包括要素饮食、非要素饮食的流质饮食、混合奶和匀浆饮食的肠内营养治疗。鼻胃管喂养途径的缺点有可能引起咽部溃疡、瘘管和导管脱出。鼻胃管喂养最易发生的严重并发症之一是液体饮食反流而引起的呕吐与误吸。

肠内营养支持治疗思路

图11-1-1 肠内营养支持治疗思路

管饲喂养途径的选择

图11-1-2 管饲喂养途径的选择

空肠置管喂养途径

空肠置管喂养途径的优点包括减少误吸的发生;营养支持和胃十二指肠减压可同时进行。喂养管可长期放置,患者也可同时经口进食,不适感减轻,活动较为方便,减少机体和心理负担。

由于插入的喂养管径细小,为避免管腔堵塞,对液体饮食的质量要求较高,必要时需要输注泵提供输注动力。为了减少腹泻并充分利用小肠功能,插管位置以距屈氏韧带15~20cm为宜。

经胃/空肠造口喂养途径

经胃/空肠造口喂养途径进行肠内营养避免了鼻腔刺激,而且可用于胃肠减压、pH监测和给药等。胃/空肠造口可采用手术(开腹手术或腹腔镜手术)或非手术(经皮内镜下胃/空肠造口术)方式。

肠内营养供给方式

1. 口服营养:口服营养是指经口摄入肠内营养制剂。口服肠内营养液可为非等渗液,可随患者口味加入调味剂或冰块,或给予加热等处理后服用。

2. 管饲营养

(1) 间歇性重力滴注:将每天所需肠内营养制剂分成若干份,在重力作用下经喂养管缓慢注入体内的方法。对于具有大部分消化吸收功能的患者,每天可输注4~6次,每次250~400ml。但对于胃肠道吸收功能异常的患者,每天宜输注8~10次,每次先以50~75ml的剂量输注,8小时后可增至每次100~125ml,16小时后增至每次150~175ml,24小时后可增至每次200~250ml。初次输注时浓度不宜过高,剂量不宜过大,否则患者易出现胃潴留、腹胀等症状。此种方式较为常用,其优点是简便,较为接近正常饮食,患者有较多时间可以自由活动。

(2) 一次性输注:将肠内营养制剂用注射器通过喂养管缓慢地注入胃内,每次200~400ml,每日4~8次。这种方法适用于鼻饲法注入匀浆饮食,而肠插管造口患者,因其可导致肠管扩张产生明显症状,不适合选择一次性输注方式。

(3) 连续性泵输注:将肠内营养制剂在12~24小时内,在泵的动力作用下连续输注入患者体内。输注速度可根据病情调整,初期宜缓慢,以使患者适应,多由50ml/h开始,以25ml/h的速度递增,通常3~4天后患者可适应,7~10天可达到肠内营养需要。这种方法适用于危重患者及空肠造口喂养患者。这种输注方式多需配备输注泵,优点是营养制剂消化吸收率较高,且不易出现腹胀、腹泻等胃肠道并发症;缺点是输注时间较长,患者不易自由活动,可能加重患者焦虑情绪。

肠内营养输注的注意事项

在实施肠内营养支持过程中,需要进行妥善管理,以避免或减少可能发生的并发症。

1. 正确估算患者的营养需要量,选择合适的肠内营养设备、喂养途径及供给方式。

2. 滴注时注意胃肠道是否通畅,是否存在胃潴留,以免引起食物反流,导致吸入性肺炎。输注过程中还需观察患者的皮肤弹性、有无口渴,监测脉搏、血压等生命体征情况。经鼻胃管喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高30°的半卧位以防止食物反流,管饲结束后还应维持此体位30分钟。每次管饲结束后,均需用温开水或生理盐水冲洗管道,同时用手指轻揉管壁,以便彻底清洁保证管道通畅。

3. 营养液的温度要适宜,营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度,防止腹胀、腹泻等胃肠道不适症状。营养液的输注速度也应从低到高逐渐增加,使消化道有一段时间的适应过程。配制营养液时要保证卫生,输注前应检查营养液是否变质。

(刘云鹏 王瑾)

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