恶液质营养支持的疗效评价

病例与思考

患者男,47岁,身高172cm,体重50kg,BMI:16.9。2011年6月因胃癌行“根治性全胃切除术”,2011年10月发现肝转移,行肝脏微波消融治疗1次,化疗1周期。入院前近半个月以饮用米油为主,有饥饿感,但感腹胀,不敢多吃。查体:腹部硬,肠鸣音4次/分,大便每日有少许稀便,有排气但频率低。实验室检查示血清总蛋白48.2g/L,血清白蛋白29.6g/L,血清前白蛋白19.5mg/dL。血红蛋白108g/L;钠134mmol/L,氯94mmol/L,钙2.02mmol/L。腹部CT结果:肝内多发转移;盆腹腔多发转移;胰尾部及左肾前密度增高影,考虑转移不除外。营养评估示蛋白能量营养不良,电解质紊乱。由于患者多发转移,且胃肠道消化吸收功能很弱,营养支持治疗应以肠外营养支持为主,辅以肠内营养治疗,同时给予对症治疗。给予营养治疗1周后,查体体重无变化,实验室检查示血清总蛋白58.8g/L,血清白蛋白29.6g/L,血清前白蛋白22.3mg/dL。营养治疗2周后,查体体重仍无变化,实验室检查示血清总蛋白63.1g/L,血清白蛋白34.6g/L,血清前白蛋白23.9mg/dL。

  1. 给予恶液质患者营养治疗后,选择哪些指标评价营养支持的疗效?
  2. 多数恶液质患者都会出现体重下降,除因进食减少导致营养摄取不足外还有哪些原因造成恶液质患者体重下降?
  3. 该患者给予营养治疗后,体重并未增加,但实验室检查结果提示血清蛋白指标有所提高,是否提示营养支持治疗有效?

营养支持的疗效评价概述

肿瘤营养支持疗效评价是判断给予肿瘤患者营养支持后,患者是否能够从中获益以及评估患者所需进行营养支持治疗的时间,从而达到合理利用医疗资源,节省医疗开支的目的。全面的营养状态评价应包括主观评价和客观评价两个部分。主观评价部分应通过整理患者病史,了解既往营养情况来判断体重的变化、食欲情况和胃肠道吸收功能等。客观评价部分又分为静态评估和动态评估。对于恶液质患者进行营养支持疗效评价时,静态评估多以体质指数、血清白蛋白等营养状态水平参数作为疗效评价指标。此外,一些临床相关参数也作为评价指标,如住院天数、住院费用等。动态评估包括氮平衡、血浆氨基酸等监测指标。

人体体型测定

体重相关指标

1. 体重(body weight,BW)

体重是营养评定中最常用和最简单直接的指标,也是最早应用并沿用至今的临床常用营养判定指标。尽管测量中影响因素较多,但体重改变基本与机体能量和蛋白质平衡改变呈正相关,因此体重仍是评估患者营养状态的直接参数。为减少测量误差,应尽量保证测量时间、衣着、姿势等方面的一致,对于在院患者来说,应选择晨起空腹,排空大小便,穿固定衣裤进行测量。由于体重测量受机体水分多少的影响,水肿患者的体重值通常不能真实反映体重和营养状态。

2. 体重下降

有研究显示,根据原发肿瘤部位不同,31%~87%的肿瘤患者会出现体重下降,体重下降将缩短患者生存时间,40%~60%的死亡肿瘤患者中存在体重下降。

体重下降是多因素造成的。首先是肿瘤患者的能量代谢紊乱。肿瘤患者糖类代谢过程中的有氧氧化水平降低,而无氧酵解增加,产生的大量乳酸,大都进入乳酸循环,在肝内重新合成葡萄糖,再被肿瘤细胞摄取供能,而这一无效循环导致机体大量能量消耗(300kcal/d),造成能源利用效率减低。肿瘤早期阶段易发生因胰岛素抵抗导致糖耐量受损,同时胰岛B细胞对葡萄糖的敏感性降低,胰岛素和分解代谢相关激素比例的改变导致葡萄糖转化和糖异生作用增强,引起肌肉和脂肪分解。由于氨基酸的转换利用障碍,三分之一以上的中晚期肿瘤患者都会存在负氮平衡,加之肿瘤相关蛋白质合成旺盛,使肿瘤患者肌肉蛋白的分解代谢加快,造成骨骼肌减少。恶液质患者发生脂类代谢异常表现为肿瘤患者的脂肪分解增加,脂肪生成减少和脂蛋白酶活性降低。引起脂类代谢异常的代谢因子有脂肪动员因子(lipid mobilizing factor,LMF)。肿瘤组织可分泌LMF,而脂肪组织亦可分泌LMF,并且通过自分泌或旁分泌的方式作用于局部脂肪组织,从而使脂肪分解。脂肪分解释放更多的游离脂肪酸,但肿瘤患者体内的脂肪酶减少,不能充分利用甘油三酯以合成脂肪,因而造成脂肪的丢失。细胞因子的作用也是体重下降的重要原因之一。

由于机体对肿瘤的宿主反应,恶液质患者体内会产生大量与之相关的细胞因子、调节肽和分解代谢相关的激素等。蛋白水解诱导因子(proteolysis inducing factor,PIF)、白血病抑制因子 (leukemia inhibitory factor,LIF) 和LMF等可使得机体分解代谢旺盛,进一步刺激炎症因子的产生和急性期反应。目前研究发现肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)和多种白介素(interleukin,IL),如IL-1,IL-2 和IL-6等可能与恶液质患者体重下降有关。在这些细胞因子作用下影响机体三大能量代谢,其中包括葡萄糖生成和外周组织利用葡萄糖障碍,促进脂肪和蛋白质代谢,加速肌肉组织蛋白分解,降低脂肪细胞脂蛋白酶的活性,并降低患者食欲。恶性肿瘤造成的巨大精神压力、患者味觉和嗅觉的异常变化等因素也可导致患者食欲和消化功能下降,进而干扰进食,而患者食欲减退和体重下降又进一步加速了肿瘤的进展。临床上对肿瘤患者进行营养支持后,常以体重下降的改变作为评估指标的常用方法(表11-2-1)。

表11-2-1 体重下降的评价标准

体重下降的评价标准

3. 体质指数(body mass idex,BMI)

BMI=体重(kg) /身高2(m2),BMI是反映蛋白质能量营养不良(protein-energy malnutrition,PEM)的可靠指标,该指标在营养支持前后的变化也常用来作为营养支持疗效的评价。

成年人采用标准为BMI=18.5属正常;17.0~18.4属轻度PEM;16.0~16.9属中度PEM;<16.0属重度PEM。

在使用此类指标进行疗效评估时,应注意以下情况:当患者存在腹水、水肿引起细胞外液相对增加;或使用利尿剂等造成体重下降等非真实性体重改变;以及体内存在巨大肿瘤均可能掩盖能量和蛋白质的改变。因此,这些指标不能准确评价营养支持疗效,应结合其他指标综合判断。

形态学评价

1. 皮褶厚度:皮褶厚度的测量包括肱三头肌部、肱二头肌部、肩胛下角、髂前上部、髋部和腹部皮褶厚度。皮褶厚度可以反映人体皮下脂肪的含量,通过测量不同部位的皮褶厚度可以推算全身的脂肪含量,也可反映人体皮下脂肪的分布情况。皮褶厚度受不同测量误差及肌肉量和年龄影响,不能作为单一指标评估疾病预后。为避免测量误差,一般要求在同一部位测定三次,取平均值。

2. 上臂围(arm circumference,AC)和上臂肌肉周径(arm muscle circumference,AMC):AC可反映肌蛋白贮存和消耗程度,与体重相关,是简便快捷的营养评价指标。AMC与血清蛋白含量相关,当血清蛋白低于28g/L时,87%患者的AMC数值缩小。AMC可作为患者营养状态恶化或好转的指标之一。AMC的计算公式:

AMC(cm) =AC(cm) -π×三头肌皮褶厚度(cm)

皮褶及肌肉测量多用于营养状态的测定,但有研究显示这些测量指标在营养支持4周以上才会发生明显变化,因此适应人群多为需长期营养支持的肿瘤患者。

3. 肌酐/身高指数(creatinine height index,CHI)CHI的计算公式:24小时尿中肌酐/身高相应的理想肌酐值。CHI是表示瘦体组织空虚程度的灵敏指标。诊断标准为CHI>90%为正常,80%~90%为轻度营养缺乏,60%~80%为中度营养缺乏,<60%为重度营养缺乏。

4. 毛发毛根情况:头发是一种容易获得且无损害的评价样品,观察毛发毛根改变也可评价营养状况。

人体组成分析

运用生物电阻抗分析法(bioelectrical impedance analysis,BIA)进行人体组成分析的原理是将人体作为单一的液态导体,仪器传入人体觉察不出来的电流(800µA),通过测定人体的阻抗值,可直接检测出人体全身水量、细胞外液、细胞内液及非脂群等指标。这种方法测得的机体组成变化情况较为准确,并且这种简单廉价、无创及可靠性高的方法可以动态评价机体营养状况的变化。近年来已有研究表明通过人体组成分析数据的变化可反映恶液质患者营养治疗的疗效及预后。

实验室指标

血清蛋白指标

1. 血清白蛋白(albumin,ALB)

血清白蛋白是由肝脏产生的一种结构蛋白,占血清总蛋白的一半,是人体内最丰富的血清蛋白质。恶液质患者由于食欲下降和肿瘤消耗出现营养不良时,机体产生一系列的适应性变化,如代谢反应速率减低,糖耐量和蛋白质分解代谢率下降等,与此同时机体合成速率并未改变,加之白蛋白的半衰期长达20天和体内蛋白质含量巨大,该指标不一定是体现机体营养状态及评估营养状态的明显指标。

2. 转铁蛋白(transferrin,TFN)

转铁蛋白是血清中结合并转运铁的β球蛋白,在肝脏内合成,半衰期为8天,作为营养不良指标比其他参数(如血清白蛋白,体重等)灵敏,但不能迅速反映营养治疗的效果。因此,对于营养支持疗效的评价价值有限。

3. 前白蛋白(prealbumin,PA)

血清前白蛋白是肝细胞合成的一种糖蛋白,因其在pH 8.2~8.6缓冲液中电泳比白蛋白快,故称为血清前白蛋白。血清前白蛋白半衰期较短(仅1.9天),能迅速反映营养摄入处于正平衡或负平衡状态,尤其在进行营养支持时,保证充足的蛋白质摄入后血清前白蛋白可以迅速提高,更加及时反映营养和能量状况。血清前白蛋白指标较之其他血清蛋白指标更有优势,但需连续监测变化情况以调整营养支持方法。

4. 视黄醇结合蛋白(retinol binding protein,RBP)

视黄醇结合蛋白与血清总胆红素、ALB、凝血酶原时间相关,较之PA有更高的敏感性,是一项诊断早期营养不良的敏感指标。

氮平衡

氮平衡为患者每日摄入氮量和排出氮量之间的差,可每日测算,并能算出数日中累积氮平衡量。

每日排出氮总量公式:24小时排出氮量=24小时尿中尿素氮量(g) +其他尿氮量(2g) +粪、汗氮量(1~2g) +其他丢失氮

氮平衡计算公式:氮平衡(g/d) =摄入氮量(g/d) -[尿中尿素氮(g/d) +3]+其他丢失氮

在禁食状态下粪氮量可忽略不计。在接受全肠外营养治疗的患者,每日的摄入氮量即为输入氨基酸液所含的总氮量,计算方法为输入氨基酸液的含氮量(g/d)×输入氨基酸液的总量(L/d)。

营养素测定

长期进行肠内营养治疗患者,可根据病情对容易出现缺乏的营养素如锌、铜、铁、维生素B12、叶酸等进行不定期监测。

免疫功能测定

恶液质患者常伴有体液和细胞免疫功能降低,从而导致对外源性致病因素的抵抗能力下降。总淋巴细胞计数,人类白细胞递呈抗原DR和T细胞亚群等可作为评价营养治疗疗效的免疫功能指标。

机体功能测定

血气分析、肌力和握力水平也是营养评价的组成部分,但当患者合并应用镇静类药物时,机体功能指标并不能反映机体的真实状态。

营养状态评价的工具

预后营养指数(prognostic nutritional index,PNI)

PNI的评估指标包括三头肌皮褶厚度、迟发型超敏皮肤反应、血清白蛋白和转铁蛋白4项指标。PNI计算公式:

PNI(%) =158-16.6×(血清白蛋白g/L) -0.78×(三头肌皮褶厚度mm) -0.2×(转铁蛋白g/L) -5.8×(迟发型超敏皮肤反应评分)

PNI方法主要用来预测手术患者的术后并发症和死亡率(表11-2-2),由于恶液质患者多不能耐受手术,因此应用该方法评估恶液质患者营养状态的范围有限。

表11-2-2 预后营养指数评价标准

预后营养指数评价标准

营养危险指数(nutritional risk index,NRI)

营养危险指数计算公式:

NRI=1.519×血清白蛋白浓度(g/L) +41.7×(目前体重÷平常体重)

营养危险指数的结果对患者营养状态的评估见表11-2-3。

表11-2-3 营养危险指数对营养状态的判断

营养危险指数对营养状态的判断

(刘云鹏 王瑾)

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