恶液质营养支持的护理(肠内、肠外)

病例与思考

患者,女,65岁,2013年1月因腹胀就诊行腹部CT检查示胰尾部占位病变,大网膜增厚,后行网膜活检取病理确诊为胰腺癌(Ⅳ期,腹膜转移)。曾行多线化疗,因疾病进展及副作用难以耐受停用化疗。入院前1周患者体能状态下降明显,出现腹胀加重,进食减少,后发展为进食后2~3小时即出现呕吐,无法经口进食。实验室检查示血清总蛋白40.9g/L,血清白蛋白23.4g/L,血清前白蛋白11.6mg/dL,钾离子3.43mmol/L,钙离子1.99mmol/L。该患者因胃内容物排出障碍,不能经口进食,经营养评估后考虑应用肠外营养治疗。

  1. 护理人员对恶液质患者进行营养支持治疗时需要进行观察监测的内容有哪些?
  2. 该患者应用肠外营养治疗时,应该选择哪种输注方式,是经外周静脉途径还是经中心静脉途径?
  3. 经中心静脉置管的步骤及注意事项是什么?

营养支持治疗要取得良好效果,完善的护理管理是不可缺少的,这就要求护理工作者在营养支持实施过程中加强观察监测,及时发现问题或并发症,协助医生来保证治疗的顺利进行,提高营养支持的安全性和疗效。
 

肠内营养支持的护理

临床观察

1. 掌握基本病史

(1) 患者的年龄、身高、体重、既往病史、药物过敏史、肿瘤治疗史、近期有无较大的手术创伤史和严重感染。

(2) 患者的饮食习惯,近期食欲情况,有无明显厌食。

(3) 患者的生命体征是否平稳,有无腹胀、腹泻等征象。

2. 了解患者心理状态和社会支持状况。患者及家属对肠内营养支持的认知程度及对相关知识的了解程度,对营养支持费用的承受能力。

3. 熟识肠内营养治疗方案 了解患者所进行肠内营养治疗方案内容:肠内营养液输注途径(包括鼻胃管、空肠置管和胃造瘘管等);管道的位置和固定情况;患者所用营养液的主要成分及每日摄入量;液体出入水量。

胃肠道耐受性的监测

在进行经胃肠内营养支持治疗时,护理人员需密切监测患者胃肠道耐受情况。在治疗初期阶段,应每4~6小时诊视患者1次,询问及检查有无胃肠道不耐受症状出现,以后可每日检查1次。患者胃肠道不耐受的表现可有腹胀、腹痛、恶心,严重者可出现呕吐、腹泻和肠鸣音亢进。护理人员一旦发现异常情况,应及时汇报医生,帮助查找原因,是否为营养液浓度过高,输注速度过快或其他原因等,并针对原因及时处理。及时评估胃内残留量,每次输注营养液前及连续输注过程中可抽吸并评估胃内残留量,若超过100~150ml,应减慢或暂停输注,必要时遵医嘱可加用胃动力药物,以防胃潴留引起反流和误吸。

实验室监测

了解患者的血电解质、血生化和细胞免疫功能、心肺功能等检查结果,配合医生评估患者的营养状况及各脏器对肠内营养支持的耐受程度(表11-3-1)。

表11-3-1 实验室监测指标

实验室监测指标

心理护理

许多患者对肠内营养置管有惧怕心理,尤其因经鼻插管引起不适,使许多患者难以接受,甚至产生抵触情绪。行肠内营养前,护理人员应提前告知患者,使其有一定心理适应的准备时间。护理人员需要向患者及家属解释肠内营养的目的及其重要性和必要性,向患者详细讲解拟采用的置管途径、应用的营养膳食种类、灌注方法及可能出现的并发症;向患者介绍肠内营养的优点,以增强患者的信心,以取得插管时的配合,增加成功率;同时在应用过程中及时处理出现的各种问题,增加患者的安全感。对于需长期应用肠内营养治疗的患者,可向患者及家属介绍具体应用方法,使他们能够掌握一定的应用技术,如条件允许可让其参与到实施操作过程中。

喂养管的护理

1. 确保喂养管位置正确及通畅

(1) 妥善固定喂养管:鼻胃管或胃肠管,应将其固定于面颊部;胃或空肠造瘘时,应将缝线固定于腹壁。在喂养管进入鼻腔或腹壁处应做好标记,每4小时检查1次,以识别喂养管有无移位。检查方法包括经胃管抽吸胃液,观察其内容物及颜色,必要时可行X线检查。

(2) 避免喂养管扭曲、折叠、受压:嘱咐患者卧床、翻身时应避免挤压喂养管。

(3) 定时冲洗喂养管:输注营养液前、后及持续输注期间,每间隔4小时及特殊用药前、后,都要用20~30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。片剂药物需经研碎、溶解后注入喂养管,以免堵塞管腔。给予黏性较大的营养液或喂养速度较慢时,建议使用输注泵辅助输液。当输注含有蛋白质营养液的管道加入pH较低的药物时,加药前后应用水冲洗管道,以防凝固,一旦发生阻塞,尽快用水冲开。

肠内营养液的处理

1. 控制营养液的浓度和渗透压:若营养液的浓度与渗透压过高,可引起胃肠道不适、恶心、呕吐、肠痉挛和腹泻。因此,输注营养液应从低浓度开始,再根据胃肠道适应程度逐步递增。

2. 控制输注量和速度:营养液宜从少量开始,250~500ml/d,在5~7天内逐渐达到全量。容量与浓度的交错递增更有益于患者对肠内营养的耐受。输液速度以20ml/h起,视适应程度逐步加速并维持滴速为100~120ml/h。输注速度过快容易发生恶心、呕吐、腹胀、及腹泻等不适,输注速度太慢则不能按计划完成输液量。若条件允许,辅助应用输注泵控制滴速更佳。护理人员在使用输注泵前要了解泵的性能,按计划设置好营养液输入的量和速度等参数,在输注过程中加强巡视,及时识别并排除输注泵故障,使营养液的输入持续、均匀、可控制,保证肠内营养计划按时准确完成。

3. 肠内营养输注泵的使用:肠内营养输注泵是一种可以精确控制肠内营养输注速度的一种装置,较普通的经重力作用进行肠内营养的输注方式,可以减少并发症。采用肠内营养输注泵,能提供适当的压力以克服阻力,保证输注速度,从而减少患者腹胀、腹泻、恶心、呕吐等不适症状,显著提高输注质量,保证了营养的吸收,减少了胃肠道系统的不良反应,改善了肠道的功能,提高了患者对营养液的耐受性,同时也有利于血糖的控制。

对于长期(超过2~3周)接受肠内营养患者建议使用肠内营养输注泵。肠内营养液黏度较高,当输注大剂量、高渗透压的营养液,或需要严格控制输注速度时,推荐使用肠内营养输注泵。对接受机械通气的患者进行肠内营养支持时,有研究显示采用注射器间歇管饲对减少胃肠道不良反应明显优于应用输注泵持续管饲,故对此类患者不推荐应用。肠内营养输注泵宜采用集中管理模式,科室应安排专人负责输注泵的供应、维护、调试及故障的排除,这样可显著地降低输注泵故障的发生率,提高机器使用效率和确保机器的完好,有利于输注泵的使用和维护,是肠内营养支持顺利开展的保障。

4. 调节营养液的温度:营养液的温度以接近体温为宜,一般温度为38~40℃。在肠内营养护理中需注意营养液的加热和保温,过热可能会灼伤胃肠道黏膜,过冷则会刺激胃肠道,引起胃肠道痉挛,甚至腹泻或腹痛等症状。加热方法可考虑在喂养管近端自管外加热营养液。加热装置包括热水袋或热水瓶,有条件者可用加热器。特别是高龄患者应用肠内营养时,注意保温的同时需防止烫伤。

5. 避免营养液污染、变质:营养液调配容器应保证无菌、清洁,同时营养液应现配现用,并在室温下的放置时间不超过6~8小时,当营养液内含有牛奶及易腐败成分时,应进一步缩短放置时间。

6. 伴随药物的应用:某些伴随药物,如含镁的抗酸剂等可能导致胃肠道痉挛等不适,需经稀释处理后再经喂养管注入,注入前后需进行冲管处理。

肠外营养支持的护理

临床观察

1. 掌握基本病史

(1) 患者的年龄、身高、体重、既往病史、药物过敏史、肿瘤治疗史、近期有无较大的手术创伤史和严重感染。

(2) 患者的胃肠道功能情况,是否存在消化道梗阻,出血或穿孔等情况;有无腹胀、腹泻等征象。

(3) 患者的生命体征是否平稳,有无脱水或休克等征象。

2. 了解患者心理状态和社会支持状况。患者及家属对肠外营养支持的认知程度及对相关知识的了解程度,对营养支持费用的承受能力。

3. 熟识肠外营养治疗方案 了解患者所进行肠外营养治疗方案内容,包括所用营养液的主要成分,每日摄入量及出入水量。了解肠外营养液输注途径情况(周围静脉或中心静脉,锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、股静脉等,表11-3-2)。穿刺部位局部情况:周围静脉显露是否良好,颈部和锁骨上区皮肤有无破损,有无气管切开或其他影响静脉穿刺及置管的因素。

表11-3-2 几种经中心静脉肠外营养途径特点

几种经中心静脉肠外营养途径特点

胃肠道耐受性的监测

在进行经胃肠内营养支持治疗时,护理人员需密切监测患者胃肠道耐受情况。在治疗初期阶段,应每4~6小时诊视患者1次,询问及检查有无胃肠道不耐受症状出现,以后可每日检查1次。患者胃肠道不耐受的表现为腹胀、腹痛、恶心,严重者可出现呕吐、腹泻、肠鸣音亢进。一旦发现异常情况,及时汇报医生,帮助查找原因,是否为营养液浓度过高,输注速度过快或其他原因等,并针对原因及时处理。

实验室监测

了解患者的血电解质、血生化和细胞免疫功能、心肺功能等检查结果,配合医生评估患者的营养状况及各脏器对肠内营养支持的耐受程度。

心理护理

护理人员告知患者及家属合理输注营养液及控制输注速度的重要性,不要自行调节速度;告知保护静脉导管的方法,指导患者及家属在患者翻身、活动及更衣时注意避免导管脱落。当患者胃肠功能恢复时,鼓励患者经口进食或改行肠内营养,以降低和防止肠外营养相关并发症。

肠外营养的输注途径

肠外营养的输注途径主要有中心静脉和外周静脉两种。

1. 外周静脉输液的护理

预计患者只需短期(<2周)营养支持或中心静脉置管有困难时宜由外周静脉输入,外周静脉输液的技术操作较简单、并发症较少,护理方面主要需防治血栓性静脉炎。

2. 中心静脉置管的护理

(1) 置管前的准备:置管前的心理护理应向患者解释置管的必要性,并详细解答患者提出的问题以消除患者的顾虑和恐惧。在置管前,局部皮肤做好清洁,备皮工作。保持置管病室的清洁,备好置管材料。

(2) 置管时的护理:根据穿刺部位不同,将患者置于合适的体位。护士必须熟悉每一个操作步骤,做到密切配合,严格无菌操作,指导患者如何配合和观察患者反应。为防止经外周中心静脉置管(PICC)导管置入过程中移位,常规使用“偏头法”,即当导管头端置入20cm时,协助患者转头低头,将下颌靠近穿刺侧肩胛部,防止导管进入颈内静脉。但恶液质患者颈内脂肪薄,用常规的“偏头法”无法压迫颈内静脉。而指压式颈内静脉阻断法可使颈内静脉高压变瘪,能防止导管进入颈内静脉。当导管送至33~35cm(到达锁骨下静脉中段)时,助手在同侧锁骨上窝靠近胸锁关节处,以四指并拢向内下方用力按压颈内静脉,防止导管进入颈内静脉。有国内文献显示,对于严重消瘦的恶液质患者PICC导管异位预防方法中,“指压式”优于常规“偏头法”。

PICC导管置管

图11-3-1 PICC导管置管

(3) 置管后的护理:

临床一般用碘酊,酒精棉球消毒皮肤导管处,然后用敷料覆盖,每周1~2次。经常检查穿刺点的皮肤有无红肿、脓性分泌物,肝素帽是否拧紧,若发现松动或外渗应立即去除,严格消毒导管后更换新肝素帽。经常冲洗管道,也可减少导管内感染的发生。若患者出现不明原因的发热或冲管后出现烦躁、寒战等症状,可能为导管内感染所致,须立刻抽血培养,确诊为导管内感染者,原则上应拔管,也可先用抗生素经导管给药,若感染控制住可免除拔管。同时要注意避免擦浴、淋浴等引起的导管敷料渗湿而导致逆行感染。在应用肠外营养治疗中,给予化疗药、氨基酸、脂肪乳等高渗性、高pH值、高刺激性的药物以及输血前后都应及时冲管,否则易导致导管损害。原因在于部分药物沉淀在管道内,引起阻塞,造成非血栓性的阻塞,使输液速度减慢或液体不滴。冲管最好用5~10ml一次性注射器,冲管时应注意推进速度和压力,不可暴力冲管,否则易损坏导管,并造成患者疼痛、静脉炎或液体外渗等。若置管侧肢体受压过久,必要时要追加封管的次数,防止静脉压力增高,引起血液反流导致导管堵塞。合理安排输注营养液的顺序,用生理盐水将高渗性、高pH值及刺激性强的药物间隔开。若采取间断输液治疗时,每周可用生理盐水冲管1~2次,保证管道通畅,并经常更换穿刺点敷料,减少并发症的发生率,延长管道使用时间。根据欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)指南建议若使用脂肪乳制剂时应尽量每隔24小时进行导管护理,如果不使用脂肪乳剂时可延长至每隔72小时进行。若肠内营养治疗结束需拔出导管时,在拔管后要注意局部消毒处理,并稍加压迫。

PICC导管换药

图11-3-2 PICC导管换药

3. 置入式静脉输液港

置入式静脉输液港(venous port access,VPA)是一种置入皮下可长期埋植于人体内的静脉输液系统。在国外,已广泛应用于需长期应用肠外营养支持、反复静脉化疗、输血的患者中。近年来国内应用也日渐增多。

(1) VPA置入方法:

VPA置入多需要外科医生或麻醉医师在手术室完成,可选择经颈内静脉或锁骨下静脉置管,其中多以经锁骨下静脉置入。操作者将导管在导丝的引导下置入血管内,将导管末端置入上腔静脉,导管末端的最佳位置应在上腔静脉与右心房的交界处。留置导管到位后在胸前壁建立皮下隧道和皮袋用以固定输液港的注射座,将导管与注射座相连接,最后缝合周围的机体组织。

置入式静脉输液港置入后外观

图11-3-3 置入式静脉输液港置入后外观

(2) VPA维护流程(图11-3-4)

置入式静脉输液港维护流程

图11-3-4 置入式静脉输液港维护流程

评估:密切观察输液港置入部位及周围皮肤有无肿胀、渗血、血肿、感染等相关并发症,询问患者有无肢体麻木、疼痛等症状。

物品准备:换药包(弯盘、药杯、孔巾、无菌方纱、镊子、无菌剪刀),碘伏和酒精棉球,一次性无损伤针、肝素帽、透明敷贴、无菌手套、20ml注射器、100ml生理盐水。

消毒,无损伤针穿刺:任何种类的静脉输液港都需使用一种与输液港配套的专用无损伤针,又称蝶翼针。其针尖为特殊设计的斜面,不易损伤输液港注射座的硅胶穿刺膜。首先根据注射座储液槽的深度和患者皮下脂肪厚度选择穿刺针的长度。注射器抽取20ml生理盐水,并排气。以注射座为中心用碘伏棉球消毒注射部位3次,消毒范围超过所贴敷的透明帖膜。戴上无菌手套用非主力手的拇指、示指与中指固定注射座,将输液港拱起。主力手持无损伤针头,自三指的中心处(尽量避免前次穿刺的针眼)垂直轻柔插入注射座内,有落空感或针头触及硬物感时即提示针头已进入注射座内。

冲封管,固定及更换使用无损伤针:穿刺后回抽血液确认针头位置及导管是否通畅。连接20ml注射器以脉冲方式冲洗输液港,夹住延长管,分离注射器,末端接肝素帽,再将无菌方纱垫在穿刺针蝶翼的下方防止穿刺针移位和皮肤摩擦,用透明贴膜固定穿刺针。抽血或输注肠外营养制剂后均需冲封输液港。

拔针:当注入的生理盐水剩下最后0.5ml时即开始拔针。拔针时用两指固定泵体,动作轻柔,以免牵拉港体引起患者疼痛。用方纱压迫止血,碘伏棉球消毒拔针部位,输液贴覆盖穿刺点。

(3) VPA常见并发症:

VPA的近期并发症主要与置管操作有关,其中包括气胸、血胸、误穿刺入动脉等。远期并发症包括导管堵塞、导管或囊袋相关性感染、导管夹闭综合征及药物外渗等。一项在非血液性恶性肿瘤患者中对比应用静脉输液港和PICC的研究显示,静脉输液港组对比PICC组不良反应率明显降低(4.7% vs. 19.3%,P=0.034),在重度不良反应,尤其在血栓性静脉炎方面,静脉输液港组显示了明显优势。PICC组有25%患者发生血栓性静脉炎,而静脉输液港组发生率为0% (P=0.013)。但在生活质量及成本估算方面,两组并没有差异。

(4) VPA的应用:

VPA的优势包括输液港完全埋于皮下无体外留置管道,不影响患者生活,不良反应发生率低等。VPA在治疗间歇期的维护只需要每月冲封管1次,但对于恶液质患者来说营养治疗可能是一个较为长期持续的过程。并且VPA的另一项突出优点在于可以长期留置,但恶液质患者的生存期非常有限,这些优势对于恶液质患者而言并不突出。VPA较其他中心静脉置管操作更为复杂,难度更大,材料及维护费用较贵,因此在临床应用中,需要结合患者的临床实际情况,如适应证、血管状况、患者经济负担及患者自身需求等,为其选择相应肠外营养的输注途径。

肠外营养输注流程及注意事项

1. 肠外营养输注流程见图11-3-5。

2. 肠外营养输注时注意事项:

(1) 根据计划选择相应输注方法,按时按量均匀完成输液量。

(2) 勤观察,及时调节输液滴速,防止过快或过慢。

肠外营养输注流程

图11-3-5 肠外营养输注流程

(3) 及时更换液体,严防空气进入输液系统形成气栓。

(4) 观察患者的反应,及时发现高血糖反应、氨基酸过敏反应、或因脂肪乳输入过快引起的反应。

(5) 可在输液管道终端装置过滤器,阻止输液中细菌及其微粒进入血液循环。

(刘云鹏 王瑾)

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