恶液质肠内营养的常见并发症

病例与思考

患者,女,65岁,2013年1月因腹胀就诊行腹部CT检查示胰尾部占位病变,大网膜增厚,后行网膜活检取病理确诊为胰腺癌(Ⅳ期,腹膜转移)。曾行多线化疗,因疾病进展及副作用难以耐受暂停应用化疗。后患者出现胃内容物排出障碍,进食后2~3小时即出现呕吐,无法经口进食,给予经外周中心静脉置管(PICC)给予肠外营养治疗,胃肠道功能有所恢复后改予鼻空肠营养管置管,转为肠内营养,同时辅以肠外营养治疗。在经空肠营养管给予肠内营养制剂第一天,患者出现恶心,呕吐胃液,伴有腹胀,排稀水便4~5次/日。患者自觉应用肠内营养治疗后胃肠道症状加重,要求停止该营养制剂和拔出营养管。

  1. 引起该患者腹胀的可能原因有哪些?
  2. 如何处理此种并发症?
  3. 在给予肠内营养治疗前,是否有哪些措施可预防相关并发症的发生?

肠内营养并发症主要包括机械性并发症、胃肠道并发症、代谢并发症、感染性并发症和再喂养综合征(表11-4-1)。

表11-4-1 肠内营养并发症分类

肠内营养并发症分类

机械性并发症

营养管堵管

营养管堵塞为管饲肠内营养的机械性并发症之一。营养管堵管的常见原因有:外露段扭曲折叠、肠内段返折、营养管内径较小、导管固定不牢、异位、未按时冲管、营养液温度过低、营养液过于黏稠、输入速度过慢、膳食残渣和粉碎不全的药片碎片黏附于管腔内、经管给予不适当的药物导致药物膳食不相溶造成混合液凝固、医护人员宣教不到位、未及时巡视和缺少临床经验等。

对于营养管堵塞,防大于治。临床上通过定时冲管(持续输注期间每4小时可用10~30ml温开水冲洗)、正确安排给药顺序(应用pH值低的药物时,尽量不选择输注蛋白质的营养管)、使用营养输注泵等措施来预防堵管的发生。如果考虑为营养管在胃肠内扭结,移动营养管有阻力时,可以剪断胃肠管,使其远端由肠道排出或移动喂养管到咽部在扭结处切断,管道扭结处由口腔取出,必要时可在胃镜或X线检查下协助诊断和处理。

鼻咽及食管损伤

经鼻咽部给予留置肠内营养管后患者失去咀嚼机会,引起口干、咽痛及吞咽困难。喂养管长时间压迫食管,加上胃酸反流,可引起食管炎及食管溃疡,溃疡愈合后,易形成瘢痕狭窄。鼻咽及食管损伤的原因包括喂养管质地硬且管径较粗,喂养管长期留置,管道很少移动变位和长时间压迫太紧等。预防措施为经常检查喂养管局部,做好口腔、鼻腔护理;用油膏涂拭鼻腔黏膜可起润滑作用;患者最好采取半卧位。处理方法有改用留置管径较细、质软的喂养管;改用胃造口或空肠造口方式进行营养支持。

置管移位和脱出

喂养管固定不牢或长期置管、固定导管的缝线松脱及患者神志不清、躁动不安或严重呕吐均可导致喂养管脱出。预防措施为置管后牢固固定导管,加强护理与观察,严防导管脱出。如果患者突然出现腹痛,胃或空肠造瘘管周围有类似营养液渗出,应怀疑造瘘管移位,需立即停止营养液输注,尽可能清除或引流渗漏的营养液,应用抗生素预防继发性感染。

造口并发症

胃造口并发症主要有胃与腹前壁固定不严密导致胃内容物漏出,造口处出血,引起腹腔内感染。空肠造口并发症主要为造口管周围渗漏、梗阻。造口管周围渗漏的原因多由于技术疏漏使造口周围固定不严密所致,造口管梗阻的原因多为肠道异常蠕动所致。造口并发症的预防措施包括加强造口旁腹壁皮肤消毒护理,局部可用氧化锌软膏保护皮肤,及时更换敷料,同时注意观察消化道远端有无梗阻等异常情况。如果出现造口管与胃肠壁固定不牢,通常需要再次手术来妥善固定造口管。

胃肠道并发症

恶心、呕吐

恶心、呕吐占肠内营养所有并发症的10%~20%,发生原因是多方面的,如胃潴留;快速灌注高渗营养液;营养液脂肪成分过高;不耐受乳糖;肠内营养液的气味不佳等。预防处理方法包括:床头抬高,灌注速度由慢到快,加用胃动力药,改变喂养途径,尽量使用等渗营养液,改用低脂营养液,脂肪能量低于30%~40%,改用无乳糖营养液,尽可能用整蛋白营养液,添加调味剂等。

腹泻

腹泻是肠内营养最常见的并发症之一,少数患者因腹泻而被迫停用管饲,腹泻严重者会出现脱水、电解质紊乱、发热、肾衰竭甚至死亡。肠内营养的初期由于胃肠道容易激惹,是腹泻的好发时间段,而且禁食时间越久,肠内黏膜萎缩越显著,更易引起吸收不良,导致腹泻。一般来说,每日粪便排出量>500ml或每日排便次数>3次,连续超过2天,即可认为是腹泻。

发生腹泻原因很多,大致可分为营养液、患者及管饲不当等方面因素。腹泻原因及预防处理方法包括:

  1. 营养液选择不当:高脂肪营养液较之低脂肪营养液除提供必需脂肪酸外,还可提供能量,但对于一些脂肪吸收不良的患者,营养液含脂肪过多易引起脂肪泻。因此应根据患者对营养液的耐受程度选用适合的肠内营养液。
  2. 选用高渗营养液且滴速过快:高渗营养液进入肠腔后,肠黏膜吸收水分障碍,反而向肠腔内分泌水分引起稀水样腹泻。预防措施包括将高渗营养液稀释,首先少量、缓慢输注,速度控制在40~50ml/h,24小时后再逐渐增量到需要量。
  3. 营养液温度过低:当营养液温度低于室温时易发生腹泻。营养液一般复温到室温后再输注入肠道,应用肠内营养输注泵时,可在输液器近导管口夹上保温夹,或使用持续加温器,可保持进入体内的营养液温度的恒定。
  4. 感染性因素:营养液输注环节被污染易引发感染性腹泻。肠内营养液均含有蛋白质和碳水化合物等高营养物质,是细菌生长繁殖的良好培养基。营养液一旦被细菌污染,将会大量繁殖,导致患者出现腹泻等肠道感染症状,影响肠内营养支持的进程。因此,肠内营养的配制要严格履行标准配制流程,配制后放置于4℃的冰箱内,保存时间不超过24小时。若大量使用广谱抗生素,易使肠道菌群失调,并发肠道真菌感染而引起腹泻。若考虑腹泻与抗生素应用有关,应停用抗生素,并补充双歧杆菌,乳酸杆菌等肠道生态菌,停用H2受体拮抗剂;或改用肠外营养,待全身情况稳定后,再重新开始应用肠内营养。
  5. 乳糖酶缺乏:因大量未水解的乳糖进入肠腔,使肠内渗透压增高导致腹泻。目前肠内营养制剂商品中乳糖含量均极低,故使用这类营养制剂时一般不会出现因乳糖酶缺乏所致的腹泻。
  6. 肠道吸收和分泌功能异常,低蛋白血症等也可以导致腹泻。此种情况应用肠内营养时应从低浓度、小剂量开始,逐步使患者适应,有时会需要1~2周的时间。

进行肠内营养时,应避免使用引起腹泻的药物。有研究显示含纤维素的肠内营养剂可以降低腹泻发生。对于腹泻的患者,需要密切观察其肠鸣音变化、排便次数、粪便量及黏稠度,是否伴有脱水症状。一旦发生腹泻,营养素、水分和电解质的丢失较多,可能导致许多潜在并发症的发生,而加重患者的病情。因此,在腹泻发生时,需要对腹泻原因作出正确评估、及早治疗,同时不能忽视患者的皮肤护理。这是因为严重的腹泻易导致肛周皮肤红肿、糜烂,而这又是发生压疮的首要危险因素。护理方法包括保持床位、皮肤洁净,采用气垫褥等措施减轻受压,使用减少大便污染范围和皮肤刺激的护理用具等。

便秘

便秘也是肠内营养常见的并发症之一。一项纳入110名应用肠内营养的住院患者的研究显示,便秘较之腹泻有更高的发生率(70% vs. 13%,P<0.01),其中肠内营养制剂中纤维素缺乏与便秘的发生显著相关。肠内营养引起便秘的原因包括脱水;营养液中膳食纤维不足;长期卧床;肠梗阻等。便秘会使患者排便困难,若处理不当,粪便在肠道内储存时间过长而导致异常发酵,产生大量对身体有害的毒素,引起患者头晕、头痛、口臭、腹胀、腹痛等不适症状,对患者的生活质量以及身体恢复产生极大的影响。预防处理方法包括增加食物纤维,尤其是可溶性纤维的摄入可以增加排便次数、排便量,从而达到了改善便秘的效果;摄入充足的水分及保持一定的运动量,保证肠道供血,促进肠蠕动,改善便秘。

胃潴留

胃潴留是指以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征,主要原因是胃张力减退,甚至胃蠕动消失,表现为上腹饱胀,反酸嗳气,呕吐食物甚至胆汁等。胃潴留后易引起反流、误吸致吸入性肺炎而进一步加重病情,胃潴留的治疗主要以改善胃肠功能及加强护理为主。

护理措施包括患者在接受肠内营养(特别经胃途径)时应采取半卧位,最好达到30°~45°。及时评估胃内残留量,若胃内残留量>200ml,可应用促胃肠动力药物。如:甲氧氯普胺为多巴胺α受体拮抗剂,作用于平滑肌可促进胃排空,减少胃酸反流。多潘立酮为选择性周围性多巴胺受体拮抗剂,可使胃肠道上部的蠕动和张力恢复正常,促进胃排空,增强胃窦和十二指肠运动,协调幽门收缩,增强食管蠕动和食管下括约肌张力。新斯的明为拟胆碱药,可作用于平滑肌促进胃肠蠕动,提高胃张力。

美国肠外肠内营养学会(ASPEN)肠内营养指南推荐意见提出:经胃喂养的患者第1个48小时内应每4小时检测胃残留量,达到喂养的目标速度后或使用小口径的胃肠管可每6~8小时一次;且重点强调了应当避免不恰当终止肠内营养。当胃残余量<500ml时,若没有不耐受的其他表现,不应终止肠内营养。

代谢并发症

糖代谢异常

肠内营养支持过程中可发生高血糖或低血糖,因此接受肠内营养治疗的患者需定期监测血糖,而末梢血糖是最常用的监测途径。

高血糖是常见并发症之一,在应用肠内营养的过程中发生率更高。在使用肠内营养的初始阶段选择血糖控制的方式取决于以下四个方面:发病前血糖水平,疾病严重程度和疾病诊断及类型。危重患者使用持续静脉胰岛素治疗优于皮下给药。危重患者,尤其是存在肾功能不全的患者不推荐应用口服降糖药物。轻度高血糖患者可减慢营养液输注速度或降低浓度,应用胰岛素使血糖接近正常。较严重的高血糖患者,若处理不及时可导致高渗性非酮症性脱水,导致昏迷甚至死亡,一旦发生需要输入大量水分及适量胰岛素治疗。若既往无高血糖患者,或血糖控制较稳定,在已适应某种营养液和输入量后突发高血糖,则可能是由于过快或过量输入营养液所致,此时应仔细检查输注速度和输注量。

低血糖多发生于长期应用要素饮食而突然停止的患者,严重的低血糖血症可导致神经系统发生不可逆损害。缓慢停止肠内营养或停用后以其他形式补充适量的糖是预防措施。一旦发现低血糖症状,需立即采取治疗措施,并及时发现和处理低血糖等不良反应。

水代谢异常

肠内营养支持时最常见的水代谢异常并发症是高张性脱水,多发生在气管切开、昏迷和虚弱的老年患者中,主要原因是这些患者常合并肾衰竭。如果这些患者在肠内营养治疗时应用高张和高蛋白配方的营养液时更易发生脱水。治疗措施除在营养液中适当加入水分外,更重要的是监测电解质并根据结果调整。特别对心、肾及肝功能不全的患者在应用肠内营养治疗时应严格限制入液量,要从低浓度、低滴度开始,否则更易发生水潴留。

电解质、微量元素异常

电解质紊乱并发症中最常见的就是高钾血症,主要由于某些营养液中钾含量过高,或患者肾功能障碍所致。低钾血症常发生于分解代谢状态、机体组织群消耗、代谢性碱中毒或因需用胰岛素而未能及时补充钾。低钠血症主要发生在大剂量应用利尿剂和血管升压素水平增高时。严重低磷血症可引起下肢感觉消失、语言障碍、精神症状发作、昏迷、心肺衰竭等。由于严重营养不良是低磷血症发生的高危因素,因此恶液质患者在肠内营养治疗初期,应注意监测血磷指标。

微量元素如镁、铜、锌等缺乏在临床上很少出现典型症状。一旦出现微量元素的缺乏,适当补充微量元素后较易纠正。目前肠内营养商品制剂中均含有一定量的微量元素,基本可满足患者对微量元素的日常需要。

酸碱平衡紊乱

酸碱平衡紊乱在肠内营养中较少见,主要是与应用不适当的制剂或与原发疾病有关。在慢性阻塞性肺部疾病患者或刚停止机械辅助通气而二氧化碳排出困难的患者,摄入过高能量或高碳水化合物,可发生高碳酸血症(详细内容可见本章第六节)。

维生素必需脂肪酸缺乏

营养制剂配方中维生素K一般含量较低或缺乏,肠内营养时间长则易发生维生素K缺乏,致凝血酶原时间延长。长期应用含脂肪少的营养液易发生必需脂肪酸缺乏。

肝酶谱异常

某些患者应用肠内营养制剂后可能发生转氨酶升高,引起肝脏酶谱异常改变,停用肠内营养液后,肝功能各项指标可恢复正常。这种情况的转氨酶升高呈非特异性,这可能是营养液中的氨基酸进入肝内分解,对肝细胞产生毒性所致;也可能是由于大量营养液吸收入肝,激发肝内酶系统新的活性增强所致。

感染性并发症

吸入性肺炎

肠内营养支持中,误吸发生后出现的呼吸道炎症或呼吸功能衰竭,称吸入性肺炎,是最严重的并发症之一。吸入性肺炎多发生于胃排空不良及存在腹胀的患者,尤其是昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱者。误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从咽进入气管的过程。这些物质可以是固体,如食物或异物;也可以是液体,如血液、唾液或胃肠内容物。吸入性肺炎患者的临床表现有呼吸困难、呼吸急促伴喘鸣、烦躁、心率加快,X线表现为肺下叶斑点状阴影。吸入性肺炎的临床症状和预后取决于吸入营养液的量和性质。如果大量的胃肠内营养液突然吸入气管,可在几秒钟内发生急性肺水肿而危及生命;营养液中的pH 越低,对肺的损害越严重。通过鼻饲进行肠内营养支持的患者发生吸入性肺炎的可能性比经胃造瘘或空肠造瘘进行肠内营养支持要大得多。基于一项日本随机对照研究发现对比标准流质饮食,给予要素饮食,胃排空的速度增加,发生误吸的概率减少。对于长期卧床需要经皮内镜下胃造瘘术胃管给予营养的患者,特别是出现过吸入性肺炎的患者,推荐给予要素性饮食。

鼻饲时体位不当是引发误吸的风险因素之一。美国疾病控制中心建议,鼻饲时最好将床头抬高30°~40°,并且在鼻饲过程中和之后的30~60分钟,尽可能保持患者体位相对稳定,避免翻身、叩背,以减少发生反流及误吸的风险。如果必须放低床头,应停止喂养30~60分钟。有研究显示,左侧卧位时患者胃食管反流减少,因而建议鼻饲时易选取左侧卧位。

防止胃内容物潴留及反流是预防吸入性肺炎的根本,一旦发现患者有吸入胃内容物的征象时,应立即停止肠内营养液的输注,头部放低,吸除气道内吸入物,并抽吸胃内容物,防止进一步反流;必要时可行气管内吸引和(或)机械通气支持;如果食物颗粒进入气管应考虑立即行气管镜检查、清除和冲洗;改用肠外营养,输入一定量的白蛋白,减轻肺水肿;鼓励患者咳嗽,咳出误吸的液体;应用抗生素防治肺部感染,必要时应用糖皮质激素,以改善症状。

营养液污染

营养液和输送营养液的管道器械在配液时和更换管道时可能被污染,主要是由于操作不符合规范所致。局部管道不及时清洗,配成的营养液保存不当(如在空气中暴露时间过长,长时间阳光照射,储液器封口不严等)也是引起营养液污染的重要环节。一般来说,营养液在室温下可保持12小时不发生细菌生长。在营养液的配制和肠内营养支持插管时,应严格遵守操作规范,避免因不规范操作引起的污染。一般情况下,营养液应现用现配,如未用完可在室温下密封、避光保存12小时。未开封的营养液如需长期保存,应放入4℃冰箱中,在保质期内使用。配液器具要严格消毒,输注营养液的管道应每24小时更换1次,管道的接头处更应保持基本无菌状态。

再喂养综合征

再喂养综合征是指严重营养不良患者在给予营养支持治疗后出现的集体各脏器系统异常。临床表现为低磷血症、低镁血症、低钾血症、糖代谢异常和水代谢紊乱(具体内容详见本章第五节)。

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