积聚是由于体虚复感外邪、情志饮食所伤以及他病日久不愈等原因引起正气亏虚,脏腑失和,气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致,以腹内结块,或胀或痛为主要临床特征的一类病证。积属有形,结块固定不移,痛有定处,病在血分,是为脏病;聚属无形,包块聚散无常,痛无定处,病在气分,是为腑病。

积聚的发生,多因情志失调,饮食所伤,感受寒湿,以及病后体虚,或黄疸、久疟、久泻、久痢、虚劳等经久不愈,且常交错夹杂,混合致病。最终影响气血津液运行并损伤人体正气,导致气滞血瘀结成积聚,故气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化,气机阻滞、淤血内结是其主要病机。

聚证病在气分,以气滞为主,重在调气,以疏肝理气、行气消聚为基本治则;积证病在血分,以血瘀为主,重在活血,以活血化瘀。软坚散结为基本治则。

聚证病程较短,具发作有时,休止不定,一般预后良好。少数聚证失治、误治或反复发作,日久血瘀成积者,治疗比较困难。积证初期,正气未伤,病邪尚浅,预后一般尚好。但腹内积块渐大,疼痛日益加重,形体逐渐消瘦,治疗多难奏效。如病势进一步发展,还可以出现严重变证,预后不良。

1. 聚证

(1) 肝气瘀滞证证机为肝失疏泄,气结成形或气机逆乱所致。临床表现为腹中气聚,结块柔软,攻窜胀痛,时聚时散,脘胁胀闷不适,常随情绪波动而起伏,舌淡苔薄,脉弦。治法为疏肝解郁,行气消聚。代表方逍遥散加减。常用药:柴胡、当归、白芍、薄荷疏肝解郁;香附、青皮、枳壳、郁金行气散结;白术、茯苓、生姜、甘草调理脾胃。若兼瘀象,加延胡索、莪术等;若年老体虚者,可加党参以顾其本,若寒湿中阻,症见脘腹痞满,食少纳呆,舌苔白腻,脉弦缓者,可用木香顺气散以温中散寒,行气化湿。

(2) 食滞痰阻证证机为食滞肠道,脾运失司,湿痰内生,痰食互阻。表现为腹胀或痛,腹部时有条索状物聚起,按之胀痛更甚,便秘、纳呆,脘闷不舒,舌苔腻,脉弦滑。治法为理气化痰,导滞通便。代表方六磨汤加减。常用药:大黄、枳实通腑导滞;沉香、木香、乌药疏利气机;半夏、陈皮燥湿化痰;山楂、神曲健胃消食。痰湿盛者,可加陈皮、半夏、茯苓以增强化痰和中之力,若痰湿较重,兼有食滞,腑气虽通,苔腻不化者,可用平胃散加山楂、六曲等以健脾消导,燥湿化痰。

2. 积证

(1) 气滞血阻证证机为气滞血阻,痹阻脉络,积而成块。表现为腹部积块质软不坚,固定不移,胀痛并见,舌暗,苔薄,脉弦。治法为理气活血,消积通络。代表方柴胡疏肝散合失笑散加减。常用药:柴胡、陈皮、川芎、香附行气疏肝;丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散瘀。若气滞血瘀较甚,兼有寒象者,可用大七气汤;若见寒热身痛,舌苔白腻,脉浮弦大者,是兼外感风寒之表证,宜宣表理气,通滞去积,可用五积散。

(2) 淤血内结证证机为瘀结不消,积块日久,气血凝结,正气渐损,脾运不健,脉络阻塞。症状表现为腹部积块渐大,质地较硬,固定不移,隐痛或刺痛,食欲缺乏,乏力,面黯消瘦,时有寒热,女子或见月经不下,舌质紫暗或有瘀点瘀斑,脉细涩。治法祛瘀软坚,兼调脾胃。代表方膈下逐瘀汤加减。常用药:香附、乌药、枳壳、陈皮疏肝理气宽中;当归、川芎、桃仁、红花活血祛瘀止痛;三棱、莪术活血软坚消积;人参、白术、炙甘草健脾扶正。若积块大而坚硬作痛,可合用鳖甲煎丸以化瘀软坚。

(3) 正虚瘀结证证机为癥积日久,中虚失运,气血衰少所致。表现为久病体弱,积块坚硬,疼痛逐渐加剧,隐痛或剧痛,饮食大减,消瘦形脱,神倦乏力,面色萎黄或黧黑,甚则面肢水肿,或有出血,舌质淡紫,舌光无苔,脉细数或弦细。治法补益气血,化瘀消积。代表方八珍汤合化积丸加减。常用药:人参、白术、茯苓、甘草健脾益气;当归、白芍、地黄、川芎养阴补血;三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥;香附、槟榔行气以活血。若阴伤较甚,头晕目眩,舌光无苔,脉细数者,可加生地、北沙参、枸杞子、石斛等养阴生津,若见牙龈出血,鼻血,加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血;若阳气虚弱,畏寒肢冷,舌淡白,脉沉细者,加黄芪、附子、肉桂、泽泻等,以温阳益气,利水消肿。

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