结扎术后出血和血肿的诊断及中西治疗

输精管结扎术由于技术不当或适应证选择不妥,在术后24小时内可引起局部出血和血肿,包括阴囊切口渗血、精索血肿或阴囊血肿,是输精管结扎术后常见的早期并发症之一。

本病当属中医学“血疝”的范畴。

临床诊断

辨病诊断

一、症状与体征

  1. 阴囊壁出血:出血轻者,切口处渗血,污染敷料,或出血沿内膜层蔓延,使阴囊皮肤早期呈紫红色,晚期为青紫色,出血重者,多系严重的内膜层出血,可不断从切口渗出。
  2. 精索血肿:精索鞘膜内出血量少时,仅在输精管断端处积聚形成小血肿,患者感到局部酸胀不适,并可扪及肿块。精索鞘膜内出血量大时,血液由鞘膜内流入阴囊内的疏松结缔组织,积聚后形成阴囊大血肿,阴囊肿大,呈暗红色,引起胀痛与牵扯下腹部不适。
  3. 阴囊血肿:巨大的阴囊血肿可伴出血性休克,继发感染及睾丸受压萎缩等严重并发症。

二、实验室检查及影像学检查:如凝血机制不良,实验室检查可见凝血时间延长。B型超声检查有助于诊断。

辨证诊断

本病多由手术损伤引起,病位在外肾而与肝、脾、肾相关,病理因素以瘀血为主,据临床表现以分期辨证为佳,早期为出血期,中期为血止期,血肿初成,晚期为血肿机化期。

一、早期

  1. 临床表现:阴囊皮肤渗血,肿胀,逐渐增大,肤色紫暗,自觉重坠痛,痛及小腹,行走不便,会阴不适,伴心烦低热。舌质淡,苔黄,脉沉涩。
  2. 辨证要点:阴囊皮肤渗血,肿胀,肤色紫暗,自觉重坠胀痛。舌淡,脉沉涩。

二、中期

  1. 临床表现:阴囊肿胀,色紫暗,自觉重坠刺痛,痛及少腹及两股,或阴囊灼热疼痛,囊内有肿块初成,质软,可伴大便秘结,小便黄赤。舌红,有瘀点、瘀斑,脉沉涩有力。
  2. 辨证要点:阴囊肿胀,患者自觉重坠刺痛,痛及少腹及两股,囊内有肿块初成,质软。舌红,有瘀点、瘀斑,脉沉涩。

三、晚期

  1. 临床表现:阴囊肿胀消失,皮色紫褐,有间断性刺痛,囊内肿块质硬,触痛不明显,阴囊皮肤变厚或干燥脱屑,精索增粗、变硬。舌质暗,有瘀点、瘀斑,少苔或无苔,脉弦涩。
  2. 辨证要点:阴囊肿胀消失,偶有刺痛,囊内肿块质硬,触痛不明显。舌质暗,有瘀点、瘀斑,脉弦涩。

鉴别诊断

睾丸鞘膜积液:睾丸鞘膜积液与输精管结扎术后均有阴囊肿大,囊内容物柔软而有波动感。但睾丸鞘膜积液疼痛不明显,透光试验阳性,穿刺物亦非血性。B超可资鉴别。

精索鞘膜积液:精索鞘膜积液亦可引起阴囊肿大,但精索鞘膜积液无疼痛,更没做过输精管结扎术,透光试验阳性,穿刺物及B超有助于鉴别。

阴囊象皮肿:阴囊象皮肿表现为阴囊肿大如斗,皮色光亮,阴囊壁肥厚,硬如象皮,而输精管结扎术后虽有阴囊壁变厚,阴囊肿大,但有手术史,症状亦不如阴囊象皮肿明显,病原学检查,阴囊象皮肿可于血液或病变淋巴组织中找到微丝蚴或成虫,输精管结扎术后则无。

治疗

提高临床疗效

抓住特征,分期论治:据本病的发展变化规律及临床特征,当以分期论治为要,早期出血未止,瘀血不去,治疗时在止血的同时,不忘祛瘀。中期出血止,瘀血积滞较多,治疗当以活血化瘀为主。晚期瘀血凝聚,肿块机化,治当化瘀软坚消癥。

中西医结合,内外并用:本病的病机特点为瘀血阻滞,治疗当以活血祛瘀为原则,在化瘀的基础上佐以止血和软坚散结之法。对于出血严重者,为预防休克,还应输血补液。有些血肿还应手术切开引流,总之治疗上当中西医互补,内外兼治,万不可偏执一端。

预防为主,及时治疗:本病如果手术操作规范,可避免发生,一旦发现有出血倾向,24小时内紧急处理可防止血肿进一步形成,能避免出血性休克的发生。

中医内治法

一、早期(出血期)

  1. 治法:活血止血,消肿止痛。
  2. 方药:十灰散加减。
  3. 大蓟、小蓟各15g,侧柏叶12g,茜草根6g,棕榈炭12g,大黄6g,丹皮10g,白茅根15g,栀子9g,花蕊石30g,牛膝15g,延胡索20g,川楝子12g,败酱15g,三七3g(另冲),仙鹤草30g。

二、中期(血止期)

  1. 治法:活血化瘀。
  2. 方药:桃红四物汤加味。
  3. 桃仁10g,红花20g,当归20g,生地黄15g,赤芍15g,川芎12g,大黄6g,水蛭5g,蒲公英20g,土茯苓15g,生蒲黄、炒蒲黄各10g,血竭3g(另冲)。

三、晚期(肿块机化期)

  1. 治法:破血消癥,软坚散结。
  2. 方药:复元活血汤加味。
  3. 当归20g,丹参30g,红花15g,桃仁9g,制乳香、制没药各6g,大黄10g,穿山甲10g,柴胡15g,牡蛎25g,夏枯草12g,王不留行12g。

中医外治法

针灸疗法:大敦、太白、三阴交、血海、足三里、关元。每次取3~4穴,以补法为主,留针20分钟,中间行针1次。出血1日后,用艾卷温和灸或灸出血部位,有疏经通络、活血化瘀之功。

外敷疗法:

  1. 马鞭草、仙鹤草、生大黄、三七、丹皮、茜草根、赤芍,取鲜品捣烂或取干品研末,适量加冷开水或陈醋调敷患处。适用于血肿早期、中期。
  2. 用凡士林与金黄散以8:2的比例调成膏外敷。用于伴有继发感染的血肿。
  3. 消肿止痛散适量,调蜂蜜为膏外敷。
  4. 取云南白药或七厘散,以冷开水或陈醋调敷患处。

西医治疗

一、药物治疗

1)止血

  1. 新凝灵针:200mg,每日1~2次,肌肉注射。
  2. 巴曲酶针:150mg,每日1次,肌肉注射。
  3. 速血凝针:2mL,每日1次,肌肉注射或皮下注射。

2)抗感染

  1. 青霉素针:800万U加入生理盐水,每日1次,静脉点滴,7~15日为1疗程。
  2. 头孢曲松钠针:2.0g加入生理盐水,每日1次,静脉点滴,7~15日为1疗程。
  3. 天方罗欣片:0.2g,每日1次,7~15日为1疗程。

3)促进血块吸收:α-糜蛋白酶5mg,肌肉注射,每日1次,5日后用α-糜蛋白酶10mg加1%普鲁卡因6mL进行血肿周围封闭注射,以后每周1次。

二、手术治疗

  1. 加压包扎止血:阴囊切口处渗血或血肿小者,可行加压包扎止血,同时当密切观察是否继续出血。
  2. 手术止血:若阴囊切口有活动性出血,将切口缝合即可止血,若阴囊血肿出血多、发展迅速,应在输液、输血的同时施行手术,切开引流,消除积血。
  3. 穿刺抽血,注射药物:单纯精索鞘膜内血肿一般不会发展较大,多能在保守疗法下停止发展。阴囊血肿较小,就诊时已超过72小时,估计出血已停止,保守疗法亦能控制病情进展。具体方法为出血停止后应用抗生素预防感染,用穿刺针,穿刺抽出积血,并向血肿内注入透明质酸酶1500U,促使积血进一步吸收。

三、仪器治疗:TDP局部照射,距离适中,每次30分钟,每日2次,7~10日为1疗程,可加快积血吸收,其他如激光、超声波等治疗仪也可在医生的指导下应用。

中医专方选介

姜黄九物汤:姜黄30g,白花蛇舌草30g,大青叶30g,当归20g,金银花20g,鸡血藤15g,生黄芪15g,蚤休10g,延胡索10g。日1剂,水煎服。6日为1疗程,用于湿热夹瘀型阴囊血肿。治疗期间忌辛辣食物、房事。共治48例,结果15~30日内临床自觉症状消失者46例,好转2例。[龚采芹.中西医结合杂志.1986,6(6):366]

活血化瘀汤:当归尾15g,生地黄15g,赤芍10g,桃仁10g,泽兰10g,丹皮10g,白芷10g,红花6g,田三七6g,川芎5g,甘草5g。日1剂,水煎服。共治33例,治愈30例,好转2例。[汪忻吉.活血化瘀汤治疗阴囊血肿33例.湖南中医学院学报.1987(4):22]

活血消肿汤:黄芪、泽兰、全当归各24g,党参15g,制乳香、制没药各18g,丹参、毛冬青各30g,蒲黄、茜草各12g,五灵脂10g,橘核、全蝎、鹿角胶各9g,生甘草10g,三七粉3g。治疗12例,结果痊愈10例,好转2例。[周京述.治疗男性结扎手术后并发症的经验.成都中医学院学报.1986(1):46]

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