男性避孕:输精管结扎术和复通术

输精管结扎术(Vasectomy)是阻断输精管使精子无法进入女性生殖道,从而达到避孕目的的一种手术方式。目前主要限制输精管结扎术推广的两大障碍是:①需要切开阴囊皮肤,使受宗教意识影响的印度等国受术者难以接受;②手术复通困难,复通后生育能力难以保证。李顺强等发明了钳穿法输精管结扎术(non-scalpel vasectomy),使世界许多地方手术男性人数大幅度增加,由于此手术方法不用切割阴囊,简洁而快速,由此解决了第一大障碍。解决第二大难点的方法是不切断输精管,靠腔内或腔外阻断使节育方法简便、效果明显,将在后续章节详述。尽管输精管结扎术是一种简单、安全、有效的男性绝育手术,但输精管结扎术的发展历史却是十分曲折的。输精管结扎术引发了超过一个世纪的社会和医学的争论,牵涉到社会哲学、医学、人口统计学和法律等方方面面。这一手术的历史包含着不仅仅是对理想技术和良好结果的不断追求,也包含着对错误观念、错误信仰的不断纠正。

输精管结扎术

手术方法

一、传统的切开技术

在阴囊皮肤用15号手术刀做1cm横行切口。切口一直切开至输精管鞘显露输精管。将输精管从输精管鞘中分离出来并将与输精管伴行的血管神经分离开。切断输精管并切除一定长度,切除的输精管长度一般在0~4cm。如何关闭输精管断端,可以有多种方法在后面讨论。输精管结扎术完成后,用5-0可吸收缝线缝合阴囊皮肤。局部可涂抹抗生素软膏,敷料包扎。

二、直视钳穿法输精管结扎术

输精管用左手固定后,用尖部环形的固定钳在阴囊皮肤外将输精管钳住并固定输精管于钳环内。用尖端锋利的弯蚊式钳从局麻注射针孔穿入阴囊皮肤并钝性分离并挑起。固定的环钳松开再从裂口中将输精管抓出。用蚊式钳将输精管周边包绕的组织撕开使输精管裸露出来。然后离断并结扎输精管。在用蚊式钳将输精管挑出的过程中,固定环钳同时旋转180°帮助暴露输精管,使蚊式钳的尖端能够沿输精管壁穿出并将输精管挑于阴囊皮肤裂口外,即所谓的“外翻手法”。

三、改良的直视钳穿法输精管结扎术

经 典的直视钳穿法输精管结扎术通常采用外翻手法,但这种手法初学者往往感觉最难掌握。Jones采用了一种简单的方式而无需外翻手法。他不采用环钳固定输精管,而仍使用三指固定法,用尖端锋利的蚊式钳穿透皮肤至输精管后,在输精管周边潜行分离后,用环钳直接将输精管钳出。

输精管结扎术的并发症

一、血肿形成

输精管结扎术最常见的术后并发症是血肿形成。阴囊血肿发生首先导致美学上的不愉快和术后疼痛。术后发生阴囊血肿的概率很低,一般为2%(0.09%~29%)。造成血肿发生的一个因素是手术方式的选择。尤其是采用直视钳穿法输精管结扎术还是传统的切开输精管结扎术。两项随机对照研究证实,直视钳穿法输精管结扎术发生出血和血肿的概率要低于标准切开技术。

二、避孕失败

输精管结扎术避孕失败的定义为术后射精的精液中含有精子。目前推荐的是如果手术后3个月精液中存在活动精子即为手术失败,需重做手术。非预期的怀孕是造成配偶烦恼和引起诉讼的主要原因。与手术失败相关的怀孕率大约在0~2%。术后随访一般在2~3个月之间,最好获得至少一份、最好两份间隔4~6周的无精子症精液样本。输精管结扎手术失败的主要原因还是手术失误:比如过多结扎了输精管外的其他组织,对输精管离断不完全,存在重复输精管未能发现及在同侧输精管做了两次结扎等。术后太早进行无避孕措施的性交也是导致节育失败的原因之一。

三、术后疼痛

通常被称作输精管结扎术后疼痛综合征(Postvasectomy pain syndrome)。疼痛一般为钝性,呈间歇性或持续性,可在性兴奋或射精时加重。术后疼痛的病因较为复杂,可能存在的病因包括充血性附睾炎、输精管伴行神经因结扎、炎症或瘢痕等因素受压等。通常机械性压力增高而不是感染是疼痛的原因。组织学发现,存在有阴囊痛的患者附睾充血、复杂性的囊性改变及附睾炎样慢性改变。从提取的附睾炎组织作培养并未发现存在有感染源。比较开放断端和关闭断端的输精管结扎术的研究发现,关闭断端的输精管结扎术发生充血性附睾炎的概率明显增加[6%vs 2%,相对风险3.0(95%CI,1.2-7.5)]。精子肉芽肿是术后慢性疼痛的病因还是保护机制存在争议,有观点认为精子外溢至间质,诱发了神经周围的纤维化和炎症。病理检查见神经呈密集嵌入纤维组织内,伴扭曲、成角及淋巴浸润。

四、精子肉芽肿

精子肉芽肿是机体对外渗精子的炎性反应。精子肉芽肿内可形成多个上皮化微细管道,连接输精管两残端,重建精子通道,导致手术失败。绝大多数精子肉芽肿无症状,少数(约2%~3%)通常在术后2~3周因精子肉芽肿产生疼痛。输精管炎性结节为一种良性反应性增生性病变,以腺管状增生为特征,可致弥漫性或局灶性结节性或筛状膨大。多见于输精管结扎术后或有输精管损伤史者。临床上很像精子性肉芽肿。病变的输精管直径0.4~1.2cm不等。切面灰白色或棕色。镜下观察表现为潴留的精子和组织细胞构成的肉芽肿。此外,最明显的特征是输精管管壁间的上皮增生,增生的上皮可呈条索状、小腺泡状或不规则腺样排列,细胞立方或矮柱状,核染色质较均匀,核仁较大,增生的腺管可累及输精管周围神经。约一半的病例合并有精子肉芽肿。

五、术后感染

文献报道输精管结扎术后感染并发症的发生率大约为3.5%。感染发生的概率与手术方式存在较大的关系,特别是直视钳穿法输精管结扎与传统的结扎技术相比较,一项随机对照研究显示,直视钳穿法术式感染发生率为0.2%,而传统术式的发生率达到1.5%。另一项研究则感染发生率较高,直视钳穿法术式和传统切开术式的感染发生率分别为7.1%和11.4%。大多数感染为局限性的,通常采用单剂抗生素治疗即可。感染的发生率高低也与手术医生对阴囊备皮消毒的重视程度有关。

六、抗精子抗体

输精管结扎术可引起精子抗原的暴露,诱发机体免疫反应,从而导致抗精子抗体的产生。最近一项研究显示,272例输精管结扎病例中240例(88%)血液中发现有抗精子抗体。另外,很多研究也致力于抗精子抗体免疫复合物与其他免疫学疾病的相关性。Massey等随访了10 590例男性和配对对照组(平均随访7.9年),发现在系统性红斑狼疮、硬皮病、风湿性关节炎患者中未发现有抗精子抗体的异常,但在附睾炎和睾丸炎患者中抗精子抗体滴度明显增高。在另一项23 988例输精管结扎术后的男性和146 000对照组的研究中,作者通过12年随访比较了输精管结扎术后与正常对照免疫复合物疾病的发生率。这项研究得出结论是,输精管结扎术后不会引起免疫相关疾病,如哮喘、炎性肠病、强直性脊柱炎等的发生,只是增加了附睾炎/睾丸炎的发生风险。虽然目前的研究说明抗精子抗体的产生不会增加其他免疫相关疾病的风险,但对于输精管复通术的患者可能会影响精子功能,导致不育。

输精管复通术

20世纪早期,随着以优生和节育为目的的输精管结扎术的广泛开展,诞生了一种新的外科手术即输精管复通术。输精管复通术包括输精管吻合和输精管附睾吻合术,历史上最早的输精管复通术为输精管附睾吻合术,开始于20世纪初期。

输精管吻合术

一、常规输精管吻合术

早期大多数输精管吻合术为肉眼下进行。手术间的差别主要在于是否使用放大镜或支架。支架一般在输精管结扎术后采用缝线、细管或其他异物支撑输精管腔,于术后一定时间拔除。术中显露输精管并切除瘢痕断端,在输精管的远端插入钝形针头,注射亚甲蓝以检测其通畅性。显微镜下检查近端管腔流出的液体中是否存在精子。吻合一般采用2-0尼龙缝线作支架。

使用支架存在潜在的不利因素,主要包括感染和精子漏出。支架为细菌入侵提供途径,并且异物是导致感染持续的重要因素。

二、显微输精管吻合术

一般将阴茎头牵引到下腹避免干扰术野。手术显微镜一般放置于患者的头侧,手术医生坐在患者的左侧,在需要显微镜时可以用右手将显微镜向足侧平移到达术野。术前导尿。手术切口的选择可采用阴囊皮肤中线旁垂直双切口或阴囊皮肤中线单切口,然后通过双侧肉膜进入。

首先用环钳扣住近睾端输精管及其外膜,将输精管周边组织向下牵拉分离,小弯组织剪从输精管后方穿过,助手同时用蚊钳牵引周边组织,将输精管外膜仔细的解剖出来,注意保护好输精管周围的血供。用5-0的铬制肠线在预期横断处下方1~2cm的输精管外膜缝扎。注意尽量不用电凝,如果需要最好使用微细尖端的双极电凝。用一个直径约2~3mm的带槽神经把持钳放到横断部位,并用锋利的手术刀片或刮胡刀片沿细缝将输精管切断。腹侧输精管采用同样的方式切断。中间部分的输精管残段可用4-0丝线结扎或切除。采用双极电凝控制出血,注意尽量不接触输精管。在输精管管腔插入血管导管或硬膜外导管,并注入生理盐水或美蓝溶液。注入受阻并反流、导尿管无蓝色引流提示远端梗阻。

此时如果观察到活动的精子,并且患者期望术中保存精子,可进一步轻柔挤压附睾管和输精管迂曲部,并搜集流出液作冷冻保存。如输精管近睾端流出液适合进行输精管吻合,先将两侧输精管断端靠拢。在缝合时应注意两侧断端的张力是否对称。不论采取何种方式,保证输精管吻合时无张力是最重要的。另外需注意吻合口两端口径是否相当,如口径不一致可先采用显微镊扩张后吻合。行双层输精管吻合术,首先用微点标记两侧输精管的6点位,采用9-0的尼龙线在5点、6点和7点处间断缝合输精管外膜和浆肌层固定。然后用10-0尼龙线间断缝合6点位的黏膜层及少量的黏膜下肌层,滴一滴美蓝于输精管断端表面可更容易观察到输精管管腔和黏膜。在6点位两侧进一步缝合两针并打结。另外继续缝合3~5针,待全部完成后再打结。然后在12点位用9-0的尼龙线缝合浆肌层使输精管对合良好。进而用9-0尼龙线沿吻合口环形缝合完成最后的吻合。

输精管附睾吻合术

手术切开鞘膜,显露睾丸和输精管,通常用拇指和食指将附睾抓起,在显微镜下仔细观察可发现明显的界限,梗阻部位近端的附睾管明显扩张。附睾管的梗阻往往由于输精管结扎术后的压力增高造成。输精管附睾吻合的部位应尽量靠近附睾尾,这样精子更容易获得成熟和具有活力。当然最近也有报道,吻合部位较高,短期虽然精子成熟和活力均较差,但只要是输精管附睾吻合通畅,随时间的延长,附睾的功能状态也会发生变化,精子的成熟度和活力均会改善。

靠近附睾尾部的附睾管往往由附睾头部几根附睾管逐渐汇集成单根附睾管,管径也较头部粗。镜下观察充盈的附睾管应选择乳白色的附睾管作为吻合位点,靠近梗阻部位的扩张附睾管可能为黄色内容物,提示该处死精子较多或可能合并感染。

做吻合之前,先用显微镊将欲吻合处的附睾白膜提起,用显微剪刀剪一直径约0.5cm与输精管外径相当的圆形开口,这时较为容易识别扩张的附睾管合并可将附睾管从周围组织中游离出来。如存在出血影响视野,可用微细尖端的双极电凝止血。局部滴注美兰或靛胭紫,可更利于看清小管和组织层次。

一旦确定欲吻合的小管,用10-0双针线沿附睾管走行方向分别于2点和10点位纵行缝合两针,缝合的距离与输精管内腔的直径相当,缝针暂不将缝线引出,便于该处不适合吻合时退针。然后用V型尖刀在两针预缝线之间切开约0.5mm(下图)。附睾管流出液用22G血管导管接注射器抽吸,并在显微镜下检查是否存在精子,如果患者期望保存精子,则需将附睾液中活动的精子冷冻保存;如发现精子但无活动精子,需保存精子可通过吻合完后经睾丸的TESE技术取精保存。只要在附睾液中发现有精子,无论活动与否都可用于进行吻合。如果未发现精子,则需进一步向附睾近端切开白膜重新寻找并重复上述工作。

 用V型尖刀在两针预缝线之间切开约0.5mm

用V型尖刀在两针预缝线之间切开约0.5mm

腹侧输精管一般通过鞘膜隧道到达与附睾吻合的部位。同时为了减少张力,切口可能需向腹股沟处延伸以更好的暴露输精管。在游离输精管过程中应尽量保留输精管外鞘和血供。用5-0PDS缝合输精管外膜并将输精管从鞘膜隧道中拉出,当输精管切缘与附睾白膜开口边缘对齐时,5-0PDS针对相应附睾白膜部位缝合并打结固定,还可增加7-0非吸收线进一步缝合固定。进而用9-0尼龙线将输精管外壁浆肌层与附睾白膜一侧边缘固定3针,以保障吻合时无张力。然后10-0的双针尼龙线采取近端对近端(4点和8点)、远端对远端(2点和10点)由输精管腔内向外出针的方式将附睾管开口套叠入输精管管腔内。在将附睾管套入时,可先打一个松的外科结,助手用显微镊将输精管推向附睾后再将结打紧,以避免套入时缝线切割附睾管壁而撕脱。用9-0尼龙线将输精管外壁与附睾白膜缝合。最后用3-0铬制肠线连续缝合关闭鞘膜。术后护理与输精管吻合术相似,只是术后禁欲时间要求更长,通常3周以上。

 用5-0PDS缝合输精外膜并将输精管从鞘膜隧道中拉出

用5-0PDS缝合输精外膜并将输精管从鞘膜隧道中拉出

 用9-0尼龙线将输精管外壁浆肌层与附睾白膜一侧边缘固定

用9-0尼龙线将输精管外壁浆肌层与附睾白膜一侧边缘固定

 将输精管推向附睾后再打结

将输精管推向附睾后再打结

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