医源性输精管损伤

医源性输精管损伤(iatrogenic injury of vas deferens)主要是外科手术引起的输精管意外损伤,双侧损伤可导致男性生育力下降、不育。青春期前的输精管容易受损,青春期前的输精管内径仅有1mm,青春期后到达成人水平,约2mm。因此在青春期前的输精管损伤修复起来更加困难。另外,青春期前的输精管损伤后腹膜后段容易萎缩、对侧交感神经支配也会发生改变,导致对侧睾丸萎缩或者附睾梗阻。有时解剖结构不清或存在先天性输精管异常则更易损伤输精管。由于输精管损伤多为医源性损伤,而疝修补术导致输精管被纤维组织包裹或者阻断使得手术恢复重建困难,自然妊娠率低下,需要借助于辅助生殖技术来达到生育目的。因此,预防这种并发症的发生,更具积极的意义。

发病机制

医源性输精管损伤主要是由腹股沟区手术引起,如腹股沟斜疝修补术、隐睾固定术、精索静脉高位结扎术等。医源性输精管损伤发生率报道不一致。国外文献报道,儿童腹股沟疝手术引起的输精管损伤大概在0.8%~2%之间,儿童双侧腹股沟疝修复手术引起的无精子症约占2%左右。腹股沟区手术发生医源性输精管损伤比率从高到低依次是双侧腹股沟疝修复手术、单侧腹股沟疝修复手术、肾移植术、阑尾切除术和精液囊肿切除术。因此,儿童腹股沟疝修复手术是输精管医源性损伤的最常见原因。

诊断

在手术过程中引起的输精管损伤往往不容易察觉,在成年需要生育时检查精液中无精子或少精子时才引起注意,对阻塞性无精子症患者应从病史、体格检查和精道造影、手术探查几方面来考虑。患者有腹股沟或盆腔外科手术史,精液分析为无精子症;体格检查可见双侧腹股沟区存在手术瘢痕,可有双侧附睾增大、变厚;阴囊内输精管无明显异常或增粗,个别患者可在外环附近触摸到输精管残端和结节;睾丸或附睾穿刺活检有精子,输精管造影可因推注阻力而失败,成功造影则远端输精管不显影。不主张单纯性的诊断性探查,这样会增加患者痛苦,加重瘢痕形成,增加重建时的困难,因此在探查的同时宜行再通手术。

治疗

双侧医源性输精管损伤,若输精管缺失段输精管不长,可将睾丸上提精索缩短行同侧的输精管或输精管附睾管吻合术。由于输精管损伤多发生在幼年,发生在幼年的医源性损伤梗阻时间较长,远睾段输精管发育异常,虽然组织学检查除肌肉减少外未见超微结构异常,但采用常规吻合法较困难,因此要改变输精管行程,缩短它的长度,达到重建的目的。可经原腹股沟切口找到近端输精管并证实通畅后,沿输精管向上寻找,通常在内环附近可找到输精管远端,证实通畅,从外环口引出远端输精管与近端吻合。

不过,据文献报道,医源性输精管损伤的显微外科吻合手术的再通率只有65%左右,再妊娠率仅39%左右,其中包括单侧损伤者和少精子症者。其原因可能是输精管损伤后睾丸、输精管近睾段和远睾段的生理结构都发生了变化,而且可能伴有生精功能的改变。尽管做再通手术后复通和妊娠的几率低,但是输精管重建术是值得推荐的。因为部分患者可获得自然妊娠,大部分患者可获得输精管再通,精液内可检出精子,而且在手术同时可获取精子冻存,若再通失败还可采用辅助生殖技术获得生育。

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