显微输精管吻合术应用及手术3法详解

输精管吻合术是治疗输精管梗阻的措施。以避孕为目的的输精管结扎术是导致梗阻的主要原因。以美国为例,现在每年约50万~100万人接受输精管结扎,其中3%~8%的人(每年约3万~8万人)要求复通输精管,这主要是基于离婚后再婚的生育要求,使输精管吻合术成了最普遍的显微外科技术之一。我国1997年的资料显示,在2.2亿对夫妇中约有10%采取输精管结扎避孕,因此推断基于各种原因要求输精管复通的人数也不少。用传统的普通外科手术方法吻合输精管,虽然能将输精管缝接在一起,但不能做到准确对合,输精管黏膜对位不良或有组织嵌入,存在着管腔狭窄或慢性梗阻,近睾端输精管内压增高,常导致手术失败。显微外科输精管吻合术,包括全层缝合、改良全层缝合以及两层缝合法,其中由美国Cornell大学医学院泌尿外科Goldstein在90年代首次报道的显微外科精微点定位输精管吻合技术(microsurgical multiplayer microdot vasovasostomy technique),显示出了明显的技术优势。

手术适应证

  1. 输精管阻断后,因子女死亡或伤残、配偶死亡或离异而再婚者,要求再育者。同时符合计划生育的有关政策且持有相应的证明。
  2. 长期非手术治疗不能治愈的附睾淤积症、输精管绝育术所致的久治无效的精神性性功能障碍或神经官能症。
  3. 外伤或手术时意外损伤输精管需要复通者。
  4. 先天性输精管节段性闭塞或缺如、后天性输精管节段性炎性闭塞需复通者。
  5. 输精管结扎术后顽固性慢性睾丸痛。

术前准备

  1. 询问和检查有无前列腺炎等泌尿生殖系统疾病、有无全身性严重疾病、有无出血倾向。如有上述疾病,宜暂缓手术,并积极治疗。
  2. 涉及恢复生育者,宜行血清抗精子抗体检测,性激素测定,FSH和睾酮必须正常。
  3. 术前谈话 应对患者及家属介绍输精管吻合的相关知识,并征得患者同意及签字,同时做好思想工作。术前晚上沐浴,清洁外阴部,备皮。

体位与麻醉

腰麻和硬脊膜外联合麻醉,必要时加辅助药物,仰卧位。

显微输精管吻合术(一层法)

如果输精管两端的大小差异不明显,全层吻合术可达到满意的效果。

  1. 如果可摸到以前输精管切断术的位置,可选择此处作2~3cm垂直切口;如果摸不到,可在腹股沟与阴囊连结处的下方作2~3cm垂直切口,但应离开阴茎与阴囊连结处至少1cm。注意:切开时应定好切口方向,以防术中发现输精管近端回缩后将切口延伸至腹股沟。暴露鞘膜外的输精管。
  2. 用Babcock钳抓住输精管瘢痕的上、下方,随后将钳换成血管环,分离输精管和周围的黏膜组织,直至瘢痕的上下方显露正常的输精管组织,操作过程中应保留带有血管的输精管鞘膜。
  3. 清除输精管两断端周围的疏松组织,注意保护输精管壁上的血管;用双极电凝止血。如果感觉输精管有张力,应充分游离两段输精管,直至能将两断端对接;在此过程中应使用血管钳或缝线固定两断端以防止回缩。将睾丸放回阴囊。用巾钳夹紧皮肤切口的两端,保持输精管位于切口外。
  4. 用带槽的神经钳固定输精管,用刀切断瘢痕的上、下方;检查断端的正常白色黏膜环和肌肉层的一致性及出血情况,如果组织异常,需要切除更多的输精管,直至正常管腔出现。用消毒的载玻片触碰输精管近端或用Medicut套管收集近端液体,由外科医生或病理科医生在手术室内检查精子情况;如果没有精子存在,应挤压远端的附睾和输精管弯曲段收集液体进一步检查。
  5. 通过Medicut套管往输精管近端注射生理盐水,如果盐水流动无阻碍,说明管道保持通畅。另外,亦可以将一段2-0的单尼龙线插入输精管以证明管道通畅。
  6. 在缝合过程中应保持输精管位置固定。用一块三角形微试子擦干断端,用用微标记笔在两断端各作4~6个点;为区别第一缝线,应将其缝得更靠近外周。将弯宝石钳或泪管探头插入近端(相对较小)管腔,撑开管腔并协助的第一针通过。
  7. 作第一针全层缝合时,应使用9-0的尼龙缝线(带GS-16针头LE-100针头)斜行穿过输精管壁,从宝石钳两尖穿出;缝针连带的组织应该肌肉多,黏膜少。不时用水清洗术野,用微试子擦干断端以利于观察。
  8. 用宝石钳撑开远端输精管的管腔,将缝线继续穿过其管壁;打一个方结,保留较长的线尾作标记。
  9. 用相同的方法在离第一针180度的位置缝第2针后打结,在90度的位置缝第3针。在全层缝线之间的区域可用8-0尼龙线缝1~2针以闭合肌肉层。
  10. 翻转输精管钳,检查管腔,确定先前的全层缝合线已正确地通过黏膜。然后在270度处缝第四针。因此,手术完成时全层缝合点应位于管腔的12、3、6及9点处;亦可选择作6针全层缝合,每针相隔60度,而在两针之间应用1针缝合肌肉层并止血,总共需12针。
  11. 在全层缝线之间用8-0的尼龙线缝1~2针,入针深度应包括外膜和一半的肌肉层。用水冲洗伤口洗去残余的精子,用4-0的可吸收缝线缝合输精管外膜以支持吻合处。
  12. 术后不必放置引流管,如果已放置可在第二天早晨拨除。用4-0的可吸收缝线连续缝合肉膜,间断缝合皮肤。用相同的方法处理对侧输精管。术后使用放有棉敷料的阴囊支持器,在患者恢复行走后可出院。

显微输精管吻合术(两层法)

如果输精管远端远大于近端,或结扎部位在输精管卷曲部,则建议选用两层吻合术。虽然此种术式所用时间比全层长,但效果更好。

  1. 对输精管断端的准备同改良单层吻合术步骤1~5,并用稀释的亚甲蓝对黏膜进行染色。
  2. 用带LE-100锥形鱼钩针头的10-0聚丙烯缝线穿过近端输精管黏膜(如果已做微点标记,应选择在标记处进针),然后在对应的标记处穿过远端管腔的黏膜,打5个结后剪断缝线。用10-0尼龙线在离第1针大约70度的黏膜位置缝第2针。亦可使用双臂缝线,最终缝针从内至外出来,这样可防止黏膜反转,简化操作。
  3. 翻转输精管钳,于黏膜处再缝2~3针。在最后一针打结前,用水冲洗术野。
  4. 用8-0尼龙缝线缝合肌肉层,应选两黏膜缝线之间的肌肉层下针,总共需8-12针。在缝合过程中部需要打结,这样可使随后的缝线入针更准确。翻转输精管缝合对侧。缝合输精管外膜周围组织以支持吻合处后,如前所述闭合伤口。

显微输精管吻合术(精确定点法)

  1. 对输精管断端的准备同改良单层吻合术步骤1~5,保护断端,用微标记笔(microtip surgical marking pen)在两输精管横断面上分别确定吻合的位置,总共6个点分别标记在12、2、4、6、8和10点钟位置(图4-2-1),这些点标记在黏膜和浆膜两层之间的中间位置。
  2. 吻合时,用带鱼钩状(fish-hook)锥形针的双针(double armed)单丝尼龙线(10-0)以内进外出的方式首先缝合黏膜层(图4-2-2),8~12针9-0单丝尼龙线缝合肌层,进针避免过深而穿透黏膜层(图4-2-3)。
  3. 用6-0单丝尼龙线6~8针间断缝合关闭外膜层(图4-2-4)。
  4. 术中若见少许精液流出,可行显微镜检查精子(CASA),必要时取出精液冷冻保存。
  5. 关闭皮下及皮肤切口。

标记吻合位置

图4-2-1 标记吻合位置

吻合黏膜层

图4-2-2 吻合黏膜层

吻合肌层

图4-2-3 吻合肌层

关闭外膜层

图4-2-4 关闭外膜层

术中要点与注意事项

确保吻合术成功的基本要素:

  1. 精确的黏膜和黏膜对位;
  2. 防渗漏的吻合;
  3. 无张力的吻合;
  4. 吻合部位的组织健康和血供良好;
  5. 微创技术;
  6. 良好的显微外科训练。

术后处理

  1. 术后阴囊上面置一冰袋12小时,穿贴身短内裤至少2周。
  2. 应用抗生素预防感染。
  3. 如放置引流,于术后24~48小时拔除;棉敷料3天内可取出,但支持器必须使用3个星期,在此期间患者应避免性生活和重体力工作;如阴囊皮肤使用不可吸收缝线应于术后5~7天拆除。
  4. 术后1、3、6、9、12个月复查精液常规,大多数患者术后4周精液中可检测到精子。如果精子存在但活力很差,应检查抗精子抗体。如果患者术后6个月没有检测到精子,则视为未成功。可考虑再次手术、或通过睾丸或附睾手术取精用于IVF或ICSI等辅助生殖技术。

并发症及防治

  1. 出血:切口出血或阴囊内少量出血可静脉或肌肉给予止血剂,加压托起阴囊即可止血;大量出血经上述处理不能制止者需拆开阴囊缝线暴露止血;要求术者操作仔细、止血彻底。
  2. 感染:加强抗感染治疗,防止影响吻合口愈合。
  3. 吻合失败:输精管吻合术后1年。经多次精液检查均未发现精子,则视为复通未成功。1年后必要时可考虑再次吻合,特别是首选显微外科吻合。

点评

显微输精管吻合术(精确定点法)具有明显的技术优势。Goldstein和Philip S.Li报告超过200例使用该技术的病例,复通率近99.5%,致孕率为54%,如果排除女方的原因,可达到64%。2004年,Boorjian等的进一步研究报告更是修正了长期以来形成的观点,即输精管结扎时间的长短直接影响复通的效果。新吻合技术的使用显示结扎时间的长短并不影响复通率,就致孕率而言,结扎时间小于15年,致孕率在84%左右,并不随结扎时间的长短而变化,只是在结扎时间长于15年的,致孕率才有明显的下降(44%)。究其原因,是因为梗阻时间越长使近端(睾丸端)管径增大和远端(腹腔侧)管径越不匹配,这样越难获得对位良好,防渗漏的吻合,从而影响复通效果。但显微外科精确定点输精管吻合技术在吻合前根据吻合管径的大小精确确定了缝线位置,因此在吻合时可以不用再考虑缝合线位置而集中精力进行吻合操作,所以即使在吻合两端管腔直径明显不匹配的情况下,这种技术也能获得良好的吻合效果。

(庄锦涛 涂响安 孙祥宙)

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