显微精索去神经术详解

慢性睾丸痛是间歇性或持续性的单侧或双侧睾丸疼痛超过三个月,严重影响其生活质量促使患者寻求医学关注,为泌尿男科常见病和多发病。大部分患者均有明确的病因:如睾丸的炎症、损伤、扭转和肿瘤等;附睾炎症、囊肿和肿瘤等;精索静脉曲张、输精管结扎术后、腹股沟疝和鞘膜积液等;泌尿系结石、前列腺炎和前列腺增生等。但国外有研究发现18.6%~25%患者为特发性,无明确病因,反复和多次求医,有一定的心理问题。特发性慢性睾丸痛由于其病因不明,对泌尿男科医生和患者都是一种困惑、治疗颇为棘手。周密和详细的病史询问、体格检查和辅助检查是必需的。术前对患者行疼痛评分(visual analog scale,VAS)、焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS)和抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)的评价很有必要。

精索封闭术是一有效的诊断和暂时性治疗手段。治疗方法有非手术治疗、微创治疗和手术治疗。手术治疗包括显微精索去神经术、附睾切除术和睾丸切除术等。显微精索去神经术(microdenervation of the spermatic cord,MDSC)是近年来在国外较为公认的治疗特发性慢性睾丸痛的手术方法,有效率为71%~96%,具有微创、安全和有效的特点。1978年Devine首创精索去神经术治疗2例慢性睾丸痛获得成功。2008年Levine等应用MDSC治疗最大宗95例慢性睾丸痛患者,平均年龄40岁,平均疼痛时间62月(5~252月);病因:43%为特发性,8%是输精管结扎术后,7%是创伤后,9%是疝修补术后,9%是附睾炎后;疼痛完全缓解率71%,部分缓解率17%。进一步又对2006~2010年施行MDSC手术的病例进行分析,发现一组过去有阴囊手术史的慢性睾丸痛病人,MDSC也有一个较好的疼痛缓解率。2010年Parekattil报道采用机器人辅助下的MDSC,有效率为92%,体现其高效、稳定和准确。

MDSC主要的优势是保留了睾丸和附睾,患者从心理和生理上更为认同;手术的目标是分离切断精索内所有可能含神经纤维的结构,同时保留动脉(睾丸、提睾肌和输精管)、一些淋巴管(以减少鞘膜积液的发生)以及输精管(如果之前没有被结扎过)。选择MDSC的关键是对精索封闭有暂时的疼痛缓解效果。手术前患者的知情同意十分重要,因为手术后疼痛虽然很少会加重但可能会持续。并且有相类的手术并发症如阴囊血肿、鞘膜积液、睾丸萎缩以及性腺功能减退出现的风险。

手术适应证

  1. 特发性慢性睾丸痛患者。
  2. 非手术治疗效果不佳或不能坚持,不能耐受,预期效果不佳的患者。
  3. 精索封闭短期效果明显的患者。

术前准备

详细和周密的辅助检查如尿常规和中段尿细菌培养、前列腺常规和精液常规及细菌培养、泌尿生殖系B超、必要时行CT和MRI。术前进行VAS或PIQ-5疼痛评分、焦虑和抑郁评分,常规用1%利多卡因6ml加或不加甲基强的松龙40mg行精索封闭术,并观察其效果。

麻醉和体位

腰麻和硬脊膜外联合麻醉,仰卧位。

手术步骤

1.取腹股沟切口或腹股沟下切口,约3~4cm,切开皮肤、皮下、Camper和Scarpa筋膜,阑尾钳提起精索,橡胶片牵引。在10~15倍的显微镜下,分离髂腹股沟神经和分支,电刀切断并把其近端包埋在腹外斜肌腱膜下,以减少神经瘤的形成(图3-2-1)。

切开皮肤、皮下、Camper和Scarpa筋膜

图3-2-1 切开皮肤、皮下、Camper和Scarpa筋膜

2.电刀切开精索外筋膜、提睾肌和精索内筋膜,辨认出睾丸动脉并游离,血管吊带牵开保护,如不确定可用2%利多卡因和1%罂粟碱滴注观察。有条件可用微形血管彩色多普勒辨认(图3-2-2)。游离并牵开保护淋巴管。切断结扎所有精索内静脉及属支,电刀切断精索内的脂肪神经组织。游离输精管1.5~2cm,切断其交感神经分支,保留输精管动脉和静脉。电刀切断提睾肌和切断结扎提睾肌静脉,保留提睾肌动脉。手术完成后仅保留睾丸动脉、输精管和其动静脉、提睾肌动脉、淋巴管(图3-2-3)。

3.仔细检查无出血后,依次关闭切口。

微形血管彩色多普勒

图3-2-2 微形血管彩色多普勒

仅保留睾丸动脉、输精管和其动静脉、提睾肌动脉、淋巴管

图3-2-3 仅保留睾丸动脉、输精管和其动静脉、提睾肌动脉、淋巴管

术后处理

  1. 抗生素防治感染。
  2. 适当托高阴囊。

并发症及防治

  1. 睾丸萎缩;少见,与二次手术或术中意外损伤睾丸动脉有关。
  2. 鞘膜积液:术中损伤结扎淋巴管所致。
  3. 阴囊血肿:术中止血不严密彻底所致。
  4. 伤口感染:可能与术后长时间暴露有关。

点评和展望

我们于2011年在广州诊治了一例顽固性慢性睾丸痛患者,严重影响生活质量,药物治疗效果不佳。对其进行了全面的辅助检查和疼痛评估,没有发现明确的病因。术前行三次精索封闭术疼痛有暂时性的缓解。之后,对患者行MDSC一周后睾丸疼痛完全缓解。术后随访1年,该患者都没有再出现阴囊或睾丸部位疼痛,生活质量得到了明显改善。这是MDSC治疗慢性睾丸痛在中国的首次报道。

近年来国外学者对特发性慢性睾丸痛其病因学的研究有了一些初步的发现,神经元的感染、沃勒氏变性和α2-肾上腺受体激活可能扮演较为重要的作用,心理问题如焦虑和抑郁亦有一定关系。对于MDSC,显微镜下(10~15倍)要辨认精索的髂腹股沟神经、生殖股神经、交感和副交感神经的细小分支是较为困难的。最近,美国康耐尔大学Ramasamy等应用多光子显微镜可以准确辨认和定位SD大鼠以上神经的细小分支,并使用激光精确汽化它,未来在临床上应用将使MDSC更为精细和微创。

随着对慢性睾丸痛其病因学和发生机制研究的进一步认识,一些更为有效的治疗方法将会出现。目前国内外应用MDSC治疗慢性睾丸痛都是小样本和回顾性的临床研究,故应用大规模、多中心和对照的临床研究对于MDSC疗效评价是十分重要和必需的。另外,由于慢性睾丸痛病人慢性疼痛经历的心理方面很少被关注和了解,故一个多学科团队包括临床疼痛专家、心理治疗师和泌尿科医生等的共同协作对患者术前的心理评估和术后效果更为有益。

(涂响安 邓春华)

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